獨行的蠍子

足底筋膜炎
晨起足跟痛，無法站穩的跟腳

骨科‧周聰哲醫師

     足底疼痛是很多人有共同經驗的症狀，不論是年幼或年老、男性或是女性。足底疼痛的原因有有多，依據疼痛部位有不同的診斷。常與個人所穿的鞋子、行走步態或是工作性質有關。本文內容偏重於描述足跟的疼痛，特別是早上下床時會痛到無法踩地，走一段時間疼痛稍減，但是久站或久行一段，足跟處又開始疼痛，這就可能是足底筋膜炎--也是本文的重點。

腕隧道症候群 (Carpal tunnel syndrome)

惱人的滑鼠手

骨科‧周聰哲醫師

◎何謂腕隧道症候群

　　正中神經在手掌主要控制拇指大魚際肌的動作，及大拇指、食指、中指和一半無名指的感覺。正中神經在手腕處，會穿過由骨頭與腕橫韌帶所構成的腕隧道，在腕隧道內神經受到壓迫所造成的臨床症狀就稱為腕隧道症候群。

急性足踝扭傷

翻腳刀了怎麼辦?　

骨科‧周聰哲醫師

  足踝扭傷，俗稱"翻腳刀"或是足踝"翻船"，主要因為是運動傷害所引起，不慎踩空或是車禍創傷也可導致。主要受傷機轉是強力足踝內翻或外翻造成足踝內側或是外側韌帶的受傷。足踝扭傷有時只是單純韌帶受傷，但有時候可能是需要手術的足踝骨折。一般急性扭傷有下列的情況，應該先找骨科醫師檢查，來排除骨折的可能：

板機指(trigger finger)

手指卡卡不用怕，無痕手術不留疤

骨科周聰哲醫師

板機指(trigger finger)，又稱彈響指、彈弓指，學術名稱是手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎(stenosing tenosynovitis of the flexor tendons)，通常是由於屈肌腱鞘的第一個環狀帶(A1 pulley)狹窄所造成的。    

板機指會造成手指疼痛及近端指節間關節之伸直困難，大部分民眾是在早上起床發現手指屈曲卡住伸不開，若發生在拇指則造成拇指指節關節伸直困難，如果強力將指頭拉直則會產生劇痛。以手觸摸可以發現在掌面掌指關節之近端處會有壓痛點，有些病患會發現在屈曲肌腱之第一及第二環狀帶之內有反應性腫脹或腱鞘囊腫，有時很硬像是指骨突起。由於肌腱之正常滑動之功能受阻，故會有卡住的情形，有的病人必須用另一手才能將卡住的肌腱拉直，拉直到一定程度便會突然放鬆，其情形類似手槍之板機動作，故名板機指。

退化性膝關節炎新治療法

PRP回春注射療法淺介

骨科周聰哲醫師

     傳統治療退化性膝關節炎上，有發炎疼痛的情況可使用口服消炎止痛藥或是關節內注射類固醇來緩解；而葡萄糖胺，是一種關節軟骨的成分，軟骨再生時可提供原料，但隨著年紀越大，軟骨再生能力變差，葡萄糖胺的效果也就越差。另外，關節內玻尿酸注射，可提供關節緩衝與潤滑，達到症狀的緩解，但治標不治本，無法促進關節軟骨的再生，且存在過敏的風險。而人工膝關節置換周手術則是退化性膝關節炎治療的最後解決手段。

網球肘 (Tennis elbow) 

為什麼痛不好 !?

骨科‧周聰哲醫師

網球肘正式的名稱是『肱骨外上髁炎 (lateral epicondylitis)』。發生的部位在肘關節的外側，主要是以局部疼痛、手肘及手腕酸軟無力來表現。男性或女性發病比率略同，發生在成年人居多，和季節的變化無關，但與使用肘關節或前臂及手腕活動之頻率有關。

 網球肘的病因是由於肘關節外髁前臂伸肌肌肉群(extesor muscle and tendon)之共同起點因用力不當或重複使用過多，例如打球、拿鍋鏟、掃地、提重物、拉扯重物、手腕用力扭轉(內旋或外旋)等，造成骨骼肌肉附著點受傷所引起的。因為常發生在打網球的人的身上，特別是反手拍使用過度或用力方式不對的選手，因此得名。其實其他運動或做過多的家事和反覆性的工作同樣的也會引起網球肘。
 

進擊的痛風 (Gout Attack)

骨科。周聰哲醫師

試著想像一下這種情境 -- 經過一夜的拚酒加美食，本想睡個日上三竿，睡意和醉意卻被左大腳趾的火燒般疼痛驚醒，望著紅腫熱痛的左大腳趾，心想莫不昨晚飯熟酒熱之際被趁亂偷踩...帶著惺忪的熊貓眼，拖著疼痛難耐的左腳，找了附近的診所求治。酒氣瀰漫的診間，醫師嘴角微抽的說，痛風，打針，吃藥，戒酒，少熬夜，多喝水...。沒有X光，沒有抽血...為啥是"痛風"?!

         左腳痛風發作，紅腫熱痛

痛風的定義是突發性的關節急性劇痛，合併關節紅腫熱痛發炎症狀。痛風症狀的發作常常是發生在應酬大吃大喝之後，特別是加上飲酒。初次發作以大腳趾之趾蹠關節最多，呈現紅、腫、熱、痛的症狀，讓病人無法行走。身體的其他任何關節也可發生，依次為踝、膝、肘、腕、指、肩關節。通常男性比女性多，而且會有家族遺傳的現象，而更年期後的女性，痛風發作率會增加，另外，最常發作的時間點是半夜以後。

痛風的發作，和尿酸息息相關，尿酸是飲食中普林(嘌呤purine)代謝產物，而普林是蛋白質消化後產生的一種氨基酸，海鮮，香菇，發芽豆類，肉類，動物內臟含量最多。而尿酸正常狀況下會經由腎臟從尿中排出體外。若是尿酸製造過多，或是尿酸排泄異常，就會造成血中尿酸濃度升高，形成高尿酸血症。血液循環差的情況下，如壓力大血管收縮、夜間寒冷身體少動(睡眠時)，身體水分太少，身體末端局部濃度就會上升，尿酸就會結晶沉積，引發發炎反應，這也是為什麼痛風發作多在半夜的原因。反覆的結晶沉積，就會形成痛風石(tophus)，造成關節骨骼肌腱的破壞變形，最後形成慢性的痛風性關節炎。任何的關節及四肢末端、皮下，甚至耳廓，都可能會有痛風石形成。另外，尿酸也會在腎臟形成結石，破壞腎臟的功能，嚴重可導致腎衰竭。

痛風石可出現在任何關節，會造成關節變形

  家人患有痛風，男性，體重超重，少運動，飲酒太多，進食過多富含普林的食物，自體酵素功能失常，使得身體難以分解普林，接觸環境中的鉛，接受過器官移植，使用利尿劑、阿斯匹靈、環孢素或左旋多巴等藥物，及服用維他命菸鹼酸的人，是痛風發作的危險因子。另外精神壓力大，熬夜，脫水，剛手術完的人都會讓痛風容易找上你。除此，含果糖的飲料，因為果糖會和尿酸競爭排泄路徑，因此也會讓尿酸排出不易，造成尿酸濃度上升。

         臨床上，急性痛風不難診斷，有經驗的醫師一眼就能看出來，若是發生在膝關節的急性痛風，關節內會積液腫脹，抽出的關節液，通常可以看到白色的尿酸結晶。此外，除非有外傷史或反覆發作關節變形，X光檢查是不必要的。一般高尿酸血症的人，不一定會痛風發作，但有痛風石的人就會。急性痛風剛發作，血中尿酸值會升高，但不是剛發作時，通常血中尿酸值可能是正常的。因此，懷疑是痛風急性發作時，血中尿酸的檢驗不一定要做。等急性期過後，再驗是否有高尿酸血症，用來追蹤降尿酸治療。當然，臨床上關節急性熱痛，仍是須排除是否有感染的可能。

        急性痛風發作的治療，可以將患部抬高、冷敷緩和疼痛，另外服用消炎止痛藥、類固醇及秋水仙素。一般4-6個小時，最多隔天就可以緩解。秋水仙素使用時，有拉肚子的現象或是大便變軟次數漸多時，可減少秋水仙素的量，或是停藥。普拿疼對痛風是無效的，請患者勿抗拒消炎止痛藥及類固醇。及早的壓制痛風，可抑制痛風石的產生。

秋水仙素使用時，有拉肚子的現象或是大便變軟次數漸多時，可減少秋水仙素的量，或是停藥

        急性期過後，有些醫師會用低劑量的消炎止痛藥、秋水仙素或降尿酸的藥物，來預防痛風的再發作。此外要多運動、減重及大量喝水；另外要控制飲食，不吃大餐不喝酒，少吃海鮮、肉類及動物內臟。最好吃低普林的食物如蛋、牛奶、海參、米麵類、乳製品 、水果、果凍等。另外要定期檢查血液中的尿酸濃度，控制尿酸維持在正常的濃度範圍，以免發作產生症狀。建議外出旅行時，有痛風病史的患者，須準備一些急性發作時的治療藥物，以免壞了遊興。一般有痛風石時，不一定要手術拿掉，除非影響關節活動，壓迫神經血管肌腱，或是影響穿鞋或容易摩擦破皮，才需開刀拿掉痛風石。

         痛風是一種新陳代謝異常的疾病，它很像糖尿病或高血壓，病人必須長期有耐心的控制尿酸和治療。它不止出現在中年人，年輕人也很多痛風發作的，可能與飲食習慣有關。有些人雖然健康檢查時，發現尿酸偏高，但因為沒有痛風的症狀就不理它，這是很危險的。至少應該要定期追蹤檢查並注意飲食，以免讓它坐大就像糖尿病、高血壓一樣。痛風也是一種隱形的殺手，等併發症出現了，後悔就來不及了。

       【中醫筆記】
痛風，在中醫的典籍裡又稱歷節風。每個關節都可能，四肢百節走痛，所以稱歷節，又因症狀來的快，去得也快，來去如風，所以從”風”症。另外，因為症狀發作時痛如虎啃，因此痛風又稱白虎歷節風。體胖膏食厚味易有此症，病久蝕骨。中醫認為 ，痛風形成的主要原因在於先天稟賦不足，後天嗜食膏粱厚味，日久傷脾。或年老脾腎功能失調，並與飲食、勞倦、外感、環境等誘因有關。另外，中醫認為 ，高尿酸血症乃濕濁之毒也。

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冰凍的五十肩(Frozen shoulder)

骨科周聰哲醫師

  五十肩正式的醫學名稱是冰凍肩(frozen shoulder)或稱為粘黏性關節囊炎(adhesive capsulitis)，它是一種不明原因的肩關節疼痛與活動受限的疾病，主要決定症候是肩關節的"被動"與主動的活動範圍的喪失，類似關節被冰凍之後無法活動自如一般。又為什麼叫做五十肩呢？因為它好發生於五十歲左右的病人，因而得名。
註1：五十肩是從日語來的詞
註2："主動"活動是患者自己動自己的肩膀，"被動"活動是醫師或他人幫病人活動肩膀。

  五十肩分為兩種形式，一種是原發性的五十肩(primary frozen shoulder)，一種是次發性的五十肩(secondary frozen shoulder)。原發性的五十肩原因有很多種，大多於關節的直接受傷無關，次發性的五十肩與關節的直些傷害有關，如骨折、旋轉肌破裂受傷、肩部手術。臨床上兩種形式的五十肩常同時發生。而原發性的五十肩占多數，所以坊間關於五十肩的描述以原發性為多。

   五十肩真正的病因在於肩關節的滑膜發生炎性反應，造成關節囊被連粘與攣縮，以致於肩關節活動不良，特別是做伸展(elvation)與外展(exteral rotation)的動作。此症在男女發生的比率並無不同，也沒有說好發於慣用的手那一邊，發生的年齡由四十到六十歲之間，因此名為五十肩，但是六十幾歲或是四十歲以下也是可能患此症。糖尿病 、甲狀腺機能低下、心肌缺血性疾病，頸椎間突出、巴金森症與腦部出血是危險因素，這些人必較容易患有原發性五十肩。

冰凍肩的病理變化 

原發性五十肩是自限性的疾病，臨床病程分為三個時期：

冷凝期(freezing stage)或疼痛期(painful stage)
  疾病初期，不管肩膀怎麼動都痛，甚至不動或睡覺壓到也會痛，夜間疼痛會加劇，患者通常因為疼痛而睡眠品質不佳。肩部活動會逐漸受限，此期約2-9個月，最長可延續一年。

冰凍期(frozen stage)或僵硬期(stiffening stage)
  疼痛會逐漸減輕，但肩部活動會因為關節沾黏攣縮受限，無法完成是常生活的諸多動作，如梳頭髮，穿衣服，穿內衣等。此期平均約9個月，之後活動限制慢慢解除進入解凍期。 

解凍期(thrawing stage)
  疼痛減到最輕，甚至不痛，活動的限制慢慢解除，但約只有10分之一不到的患者可以恢復到未發病前的9成活動能力。

  原發性五十肩是自限性疾病，自限性疾病意味著不治療也會好，但是，自限性的病程一般至少一年半，有些會拖到2-3年。另外，研究報告指出，積極的介入治療，可以縮短五十肩的病程，肩部受限也較小，因此建議積極治療。
     
   理學檢查可發現發病的肩膀主動或被動的活動範圍，與正常側比較，至少減少百分之五十以上。通常疼痛及觸痛是出現在三角肌附著在肱骨的外側，但是有些病人也會有整個肩關節瀰漫性疼痛的現象。照正面與側面的X光是要確定關節的完整性以及有無骨刺、鈣化點或關節內的游離骨刺。如果X光檢查正常，則通常不須要進一步做電腦斷層攝影(CT)或磁振造影(MRI)。有時臨床症狀與肩袖破裂無法區分時，醫師會安排肩關節打顯影劑的攝影或是做四肢(肩)超音波檢查。

 值得一提的是，並不是所有的肩部疼痛活動受限都是五十肩，常見的肩部肌腱炎，因為肌腱疼痛發炎導致關節某些方向會有疼痛現象，並有主動的活動受限，但被動活動受限幾乎沒有。另外，慢性肩關節後脫臼，創傷後之關節僵直，旋轉肌套破裂，肩關節腫瘤與關節撞擊症候，皆須藉詳細病史，與進一步理學、影像檢查來做鑑別診斷。

 治療上，五十肩疼痛期可使用非類固醇藥物消炎止痛劑與肌肉鬆弛劑，來減輕初期的疼痛，進一步來緩解活動的限制，嚴重的疼痛，可以使用類固醇，或是以局部注射類固醇的方式來緩解發炎；輔以物理治療，熱敷及柔性的肩膀伸展活動。此外，患者必須學習在家自行做肩膀的復健運動，熱敷完再開始活動，有止痛藥的話，可在活動前30分鐘服用，增加對疼痛的耐受度。活動的原則是在可承受疼痛的範圍內做各個方向的伸展，然後逐漸增加活動的角度，最好一天做三到四次，每次以二十分鐘為宜。

   冰凍期活動受限最多，可以全身麻醉下肩關節徒手授動術(Manipulation Under Anesthesia, MUA)，將沾黏受限的關節囊撕開以解除受限，術後會在關節內注射局部麻醉劑及類固醇來減輕疼痛，患者在術後則須配合積極的復健治療，研究報告指出，可以減少至少半年以上的病程。一般門診無法上全身麻醉，可以上點局部麻醉，加上徒手復健，患者痛感較輕，活動度也較佳。極少數患者，保守治療效果不佳，或是反覆麻醉下肩關節徒手授動後復發，則可能需要肩關節鏡下的沾粘剝除手術。

圖片來源http://www.aidmyfrozenshoulder.com/frozen-shoulder/frozen-shoulder-surgery-rehabilitation.php

   中醫認為五十肩屬於痹症，風寒濕夾雜加上病體氣血虛弱，治療內服祛風濕散寒氣及舒筋活絡補益氣血的中藥，外輔以針灸，或以針刺手法，或加針上灸；或加推拿按摩的手法舒筋活血，外敷中藥以鎮痛溫經祛寒濕，說實在的，中醫的治療效果其實也不差。某些派別的中醫手法，也是有直接用手法撕開沾黏，和西醫就只差沒麻醉而已(超痛!!)。

針上灸示意圖
 

    最後，關於患者在家自行復健運動，敬請期待之後的整理。 (迷之音，網路上不是很多可以參考，還等...)
    http://www.health.harvard.edu/shoulders/stretching-exercises-frozen-shoulder (英文的，不過看圖應該能懂...ㄎㄎ)

   
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媽媽手 (De Quervain's tenosynovitis)

可不是媽媽的專利

骨科周聰哲醫師

       媽媽手正式的名稱是橈骨狹窄性肌腱滑膜囊炎(radial stenosing tenosynovitis / de Quervain's tenosynovitis)，它是指大拇指靠近手腕側邊的伸拇指短肌腱與拇指外展長肌腱之狹窄性肌腱滑膜囊炎。

      媽媽手常見於30-50歲之健康之婦女或剛生產過後之孕婦，另外像工作時需反覆使用拇指或手腕的工作者，都是發好族群。發生原因可能是由於不正常用力或反覆用力過度。例如：抱小孩、洗衣服、扭擰物品、打字、裁縫工作等。另外，過長時間玩手機，也成為目前最夯的發病原因。許多病人同時也會患板機指，百分之三十的病人會同時發病於兩手腕。其特點是在橈骨突處腫脹疼痛，且常會向上延伸到前臂，向下延伸到拇指。手腕及手的扭擰的動作、拇指的反覆伸直或屈曲都會使疼痛加劇。
    
       媽媽手的診斷通常只須要靠臨床理學檢查，一般在橈骨莖突處會有明顯壓痛，局部或有腫起之結節。另外請患者將拇指握在四指中，將手腕向尺側偏移，則會產生拇指基部近手腕的疼痛(Finkelstein test)，就可以確診媽媽手。

       X光檢查並非必要檢查，通常有外傷病史或疼痛時間太久，需做鑑別診斷時再照。須做鑑別診斷的疾病包括大拇指基部之掌指關節炎、手腕背側之腱鞘囊腫、橈屈腕肌腱炎，舟狀骨骨折，與手腕關節炎等等。如果不治療則可能產生慢性疼痛、手腕肌力減少、拇指活動受阻，與肌腱斷裂(很少發生)。

       初步的治療包括非類固醇類的抗發炎藥物，休息，復健按摩或以副木固定拇指，症狀可以減解。局部注射類固醇注射，效果良好，一般而言，不要超過三次以上的注射是相當安全的。另外中醫的針刺療法，也有不錯的止痛效果，簡單迅速，操作時疼痛輕微，最大優點是不需暴露在類固醇的風險下。

       各種保守療法無效後，可以考慮接受手術。門診手術，術後復發率低，只須局部麻醉，手術時間約二十分鐘左右，傷口小(約1~2公分)，不須要住院。術後手腕拇指可正常活動，手術後約兩星期時拆線，即可恢復正常工作。手術缺點除可能暴露在傷口感染的風險外，就是術後拇指力量會弱化，但在可以接受的範圍。

       臨床上常見媽媽手反覆的發作，最常見的原因是患者「無法休息」，或是根本不知道工作內容就是發病的主因。因此，工作時正確的使用媽媽手護具，並且在未發病(不痛)的情況下也使用媽媽手護具，就成為預防媽媽手反覆發作的要點。

.正確選用媽媽手護具很重要‧

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這種新發展出來的症候，根據Dr.Aribuda Wulumoje Chou，在2002年4月份末期銀蛋症候群期刊(Journal of TIS)的定義，它(TIS)有以下的特點：
(1)全身性的無力與倦怠感，不喜歡動，喜歡躲在醫師研究室即值班室中，並逃避所有的查房及會議活動。
(2)脾氣變的不好，失去耐心，容易生氣，特別是很忙或是在做鳥事的時候最容易發現這種現象。
(3)開始出現計劃性耳聾及選擇性的聽不到 BB-call的聲音。
(4)對任何事都不再關心，沒有責任感，常常碎碎唸…。

患此症候群的人，雖然已是末期，但是卻絕對不會死亡(除非自殺);而根據它的患病機制：

A.發生率：
TIS在所有銀蛋醫師的人數中，約有70%的人會中獎，但是在某些醫院如：CMCH及KMCH則可以達到85%；男女生罹病的比例約為1.5:1，和一家醫院裡的銀蛋醫師男女生人數是沒啥關係的。原發型TIS及次發型TIS的人數比率約為：0.05-0.07:1。

B.危險因子：
1.當銀蛋醫師： 如果你不是一個銀蛋醫師，那恭喜你，你已經免疫了。
2.曾經是很忙的銀蛋醫師：根據統計，很忙的銀蛋醫師，罹患TIS的比率是輕鬆銀蛋醫師的9倍。但曾有個案報告顯示，仍有涼到快凍死的銀蛋醫師罹患TIS (Dr.Aribuda Wulumoje Chou在去年5月所提出，但現已修正此類型為原發型TIS)。
3.醫院虐待銀蛋醫師：根據統計，有虐待銀蛋醫師傾向的醫院的銀蛋醫師的罹病率都很高。(cmch及kmch)
4.護士對於銀蛋醫師不尊重：特別容易發生在內科部門，一個銀蛋醫師通常沒名沒性，沒爹沒娘，就一率被叫做 "銀蛋"。(此乃冰山之一角也，君不見CMCH銀蛋醫師之床邊"單人"無菌技術之純熟...)
5.人格問題：通常和銀蛋醫師本身的人格違常有關，但後天環境的塑造也有可能。

C.自然病程：
當人們當上銀蛋醫師之後，就分成三群：
1.原發型TIS：這類型的患者，在他當上銀蛋醫師就已罹患TIS了...這或許和拒絕當銀蛋症候群(Refusing Being Intern Syndrome, RBIS)有關。另外有一種人，在當銀蛋醫師時涼到快凍死，但是隨著時間的流逝，在快結束銀蛋期間前，突然不明原因的患病，也歸類於這一型。
2.次發型TIS：這類型的患者再當銀蛋醫師的時候十份賣力，而且學得十分認真，但是隨著越接近銀蛋期間結束，就漸漸地出現全身性的無力與倦怠感及失去耐心，有時候開始出現計劃性耳聾的現象，然後漸漸地步入最終階段--TIS。
3.只有非常少數的銀蛋醫師能夠逃過TIS，其原因可能和它們擁有的易妥協人格有關。

D.診斷：
1.在尚未出現症狀的TIS銀蛋醫師部分：(通常指的是次發型)其血中的GOT/GPT值及BUN/Cre值，通常是高於正常值的，這和過度勞累與常沒時間喝水與小便有關。且血中葡萄糖值是偏低的，這和常沒時間吃飯有關。另外，抗護士抗體也會升高，TIS-DNA也會開始表現與複製。
2.在有明顯TIS症狀銀蛋醫師的部分：血中葡萄糖通常偏高，因為沒事可作；而血中GOT/GPT值及BUN/Cre值通常是正常的。此類患者通常有高抗護士抗體血症，另外，由於TIS-DNA的過度表現與複製，會造成一種稱為TIS-protein-Chou的蛋白的過度生成，有時候會造成休克，此稱為"Chou's現象"。(產生此現象的原因仍不明)

E.處理與治療：
1.注射抗-抗護士抗體-抗原：這或許是有效的，但是卻有高達85%的復發率。所以現在只適用於TIS的急性傳播時使用。
2.減輕銀蛋醫師的職責：銀蛋醫師身兼學生與醫師兩種身分，因此若能在銀蛋醫師身為學生身分時減免臨床工作量，將有助於減輕TIS的症狀。(例如：meeting時規定不准call銀蛋醫師)
3.對銀蛋醫師至少有基本的尊重： 如果護士對於很忙的銀蛋醫師態度好一點或是尊重一點，那麼銀蛋醫師也會比較不會罹患TIS。
4.精神科療法：精神科療法的使用或許是必要的，但須在精神科專科醫師的指示進行。
5.換藥工作小組或打針小組：對於減少TIS會有幫助，但效果有限。

F.預後：
1.所有TIS的病例都是屬於自限性的疾病，在銀蛋期間結束後，是會自動痊癒的。
2.所有罹患過TIS的銀蛋醫師，在他們以後的日子裡，都有機會罹患末期瑞惹登症候群(Terminal Resident Syndrome, TRS)。

G.相關的症候群：
Refusing Being Intern Syndrome(RBIS):拒絕當銀蛋症候群很多即將昇銀蛋醫師的克拉克醫師都患有此症。RBIS的患病原因，或許和他們即將面對的TIS的危險因子有關。
Terminal Resident Syndrome(TRS):末期瑞惹登症候群瑞惹登醫師罹患TRS的原因，可能和太重的臨床工作與打、寫不完的病歷有關；且通常和TIS有相關性，特別是在TIS的急性傳播時，會增加瑞惹登醫師TRS的罹病率。

-------------以下屬課外補充內容-----------------------
Abused intern syndrome (AIS) 受虐銀蛋症候群
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AIS是TIS的舊稱；根據Dr. Whogashagau Chen, 在2002年一月號的Journal of TIS的一篇名為「History of TIS」的文章中指出，在01年代(2001年)，因為認為現今所見的TIS症狀是由intern abuse 所引起的，因此當時將這些因intern abuse所起症狀稱為AIS，但是，經後來Dr.Aribuda Wulumoje Chou與Dr. Yachoch等人的研究後，學者們一致認為，既使不被abuse，intern仍有機會產生此些症狀，因此改名為TIS，而不再稱為AIS.
如果被abuse的intern卻沒有TIS/AIS的表徵 那又應該如何鑑別診斷呢？ 可以驗血中anti-Nurse Ag (在分子醫學特殊檢驗單中的隱藏選項)，及TIS-DNA expression所生成的TIS-protein-Chou蛋白 (台灣目前沒有能力檢驗...需點選隱藏選項中的外送單，並等3個月才能得知報告)
Ladious提到的「duty challange」則可以引發有潛在TIS因子的銀蛋醫師，提早產生TIS的表徵。若沒產生TIS表徵，而且血中anti-Nurse Ag也偏低，而且也沒TIS-protein-Chou蛋白, 那麼就可以向他借錢不用還...因為他是「高度易妥協人格」
順便提一下：anti-Nurse Ag的參考值為：0.1~0.9 mg/dl，若是高於0.9mg/dl則表有潛在TIS因子，因為濃度過高的anti-Nurse Ag會引發TIS-DNA的表現。因此，若能在血中測得TIS-protein-Chou protein，則表示此人已得TIS。若是anti-Nurse Ag小於0.1mg/dl，那就表示此人可能是易妥協人格，或是當銀蛋醫師就是以追護士為己任...