梨狀肌症候群(pyriformis syndrome)
骨力診所‧周聰哲醫師
什麼是「梨狀肌症候群」？
梨狀肌是位於臀部深處的肌肉，位於臀大肌下面，肌肉起點是尾骶骨第二到四節前側外緣，肌肉終點是股骨(大腿骨)大轉子(髖部可摸到突出來的骨頭，台語稱"大腿頭")。梨狀肌收縮時，可以讓大腿外轉張開。
梨狀肌的緊繃縮短發炎，產生激痛點，其牽涉痛的範圍和坐骨神經痛的範圍一致，所以又稱為假性坐骨神經痛(Pseudo-sciatica)。另外一種說法是，坐骨神經從堤內離開坐骨孔經過梨狀肌，緊繃縮短發炎的梨狀肌會壓迫或影響坐骨神經，誘發坐骨神經痛。而這種假性的坐骨神經痛，就稱為『梨狀肌症候群』。好發於女性，男女比率約是1:6。
梨狀肌症候群
認識「梨狀肌症候群」的重要性
「梨狀肌症候群」的症狀相似於椎間盤炎(intervertebral discitis)、腰椎神經根病變(lumbar radiculopathy)、大轉子滑囊炎(trochanteric bursitis)等其他常見骨科疾病。根據統計，大約16%慢性下背痛的病患會造成工作上部分或完全失能，但事實上約有6%病患造成下背痛的原因是梨狀肌症候群。藉由正確的認識梨狀肌症候群，往往可以減少許多不必要的治療處置或開刀。
梨狀肌症候群的症狀
感到臀部中間或是靠近薦椎或尾椎處的深部疼痛，有時疼痛或麻刺感會沿著坐骨神經的走向，放射至大腿後方或小腿，活動、走路、長時間久坐等可加重症狀，反覆發作，觸診梨狀肌時會有誘發疼痛。有時小腿後側皮膚會感覺異常；嚴重時小腿肌萎縮、肌力喪失、行走不穩、跛行。
什麼情況會有梨狀肌症候群
不良的坐姿習慣是一般人得到梨狀肌症候群駔常見的原因，翹二郎腿或是大腿外轉張開的坐姿(如盤腿坐)，就是梨狀肌是收縮產生的動作。芭蕾舞者雙膝外張掂腳尖行進，也都是靠雙側梨狀肌收縮來完成；另外需要行進急停轉換方向的運動，也會使用到梨狀肌，也較容易會有梨狀肌症候群。另外，某些性姿勢也會使用到梨狀肌，特別是同時雙側梨狀肌症。在使用過度，或是不慎摔傷撞擊到梨狀肌部位時就會產生梨狀肌發炎與激痛點，進而產生梨狀肌症候群疼痛。
容易罹患梨狀肌症候群的不良坐姿
由神經根刺激或梨狀肌症候群所導致的坐骨神經痛？
梨狀肌症候群一般沒有標準的診斷方式。其診斷原則上是屬於排除性診斷。也就是需排除其他可能導致這種疼痛的狀況，才能下梨狀肌症候群的診斷。 最常須被排除診斷是椎間盤炎(intervertebral discitis)、腰椎神經根病變(lumbar radiculopathy)、大轉子滑囊炎(trochanteric bursitis)...等。
臨床上，醫師除了詢問病史之外，另外會配合一些理學檢查來區別梨狀肌症候群或神經根刺激所引起的坐骨神經痛：
直腿抬腿試驗 (Straight Leg Raise Test , SLRT )
病患在仰躺姿勢下，醫師將患側下肢伸直抬起，當在30-70度之間有疼痛情況，就可能是神經根刺激所造成的坐骨神經痛，若要排除大腿後側肌群及膕肌緊繃所造成的疼痛，可稍下降至不痛的角度，再將足部背屈( Bragard's test )，若是可誘發疼痛，則代表症狀是由神經根壓迫所導致的坐骨神經痛。一般梨狀肌候群做直腿抬腿測試是不會誘發疼痛的。當然，進一步可以做神經傳導測試 (NCV)來證實神經受壓迫或刺激的部位在脊椎，或是用磁振造影(MRI)來定位病兆。
直腿抬腿測試陽性，則可能是由神經根刺激所引起的坐骨神經痛。
梨狀肌症候群的徵象(signs)和檢查(test)
梨狀肌症候群並有專一性及特異性較強的臨床檢查，一般病人通常會覺得臀部深處的疼痛，這通常是坐骨神經痛不常見的，除臀部壓痛外，需配合肌電圖(EMG)檢查來確定診斷。患者在一般正躺放鬆的狀態下，有梨狀肌症候群症狀的那隻腳會呈現外旋的情況。這是因為梨狀肌持續緊繃收縮所致。(必須排除下肢手術後造成的變形)
在放鬆狀態下，患者右腳外旋(圖的左側)，顯示患者可能有右側的梨狀肌症候群。
Lasègue sign
側躺髖關節彎曲90度，膝關打直，按壓梨狀肌可誘發疼痛。
Freiberg sign
被動的內旋髖關節會誘發疼痛。
Pace sign
做 FAIR (flexion, adduction, and internal rotation) 測試，會誘發疼痛稱為Pace Sign。FAIR測試的方法為將患側下肢髖關節彎曲60度、膝關節彎曲90度，再加上髖關節內轉、內收的動作，如果有神經症狀出現或是感到臀部疼痛，則測驗結果為陽性，表示可能有梨狀肌症候群。
*Beatty test * (特異性較高)
患者側躺，患側在上，髖部彎曲60度，膝關節彎曲90度，膝部放在床面，要求患者將患側膝蓋抬離床面，若患者有梨狀肌症候群時，臀部深處疼痛會被誘發。若醫師施以抗力(如下圖)，則疼痛會加劇。
Beatty test
梨狀肌症候群的治療
梨狀肌症候群治療一般以保守療法為主，除少數頑固病患須接受梨狀肌切斷手術外，並不需要手術處理。臨床上急性疼痛時必須休息，特別是運動員，醫師通常會開立口服非類固醇類消炎止痛藥(NSAIDs)或肌肉鬆弛劑，來減緩疼痛並放鬆梨狀肌，注射型的不會比口服好，反而胃與腎臟副作用比口服強。熱敷，短波，經皮電刺激，徒手治療也可以緩解疼痛與肌肉緊繃，此外，腰部牽引對於梨狀肌症候群是無效的。
一般透過休息與保守治療後，約有八成的患者症狀改善可達70%以上。如果病患對藥物及物理治療的療效不佳，則可以考慮局部注射微量類固醇加麻醉劑，通常效果不錯。若是對於類固醇有疑慮，針灸治療的效果也不輸類固醇注射。
梨狀肌症候群的自我照護
梨狀肌的自我按摩
梨狀肌位於臀部的深處，自我按摩需要一定的技巧，坐在地上稍微側到患側，或將疼痛那側的腳放在另一側的膝蓋上(如下圖)，在梨狀肌下方放置一顆硬式網球(有點像坐在球上)，一開始將球放在梨狀肌靠近尾骶骨處，讓身體重量壓迫網球，這時應該會有點痛，深呼吸、放鬆、慢慢吐氣，持續一分鐘後，將球往股骨大轉子處稍微移動，再重複按壓。這樣可以消除狀肌的激痛點(trigger points)，放鬆梨狀肌。
梨狀肌的自我按摩
梨狀肌的自我伸展
拉筋的方式一般以逆轉肌肉收縮的方向做持續伸展為主，網路上可以找到蠻多方法的。坐姿拉筋的方法(下圖左側)，正坐，將有症狀哪一隻腿的腳踝放到另一側的膝蓋處，之後身體向前傾。此時可感受到患側梨狀肌的伸展疼痛，持需時間為20秒，再回復正坐。如此重覆做3-5次。臥姿的拉筋方式(下圖右側)，平躺屈膝，將無症狀的那一側腳跨在有症狀的那一腳上，並且往沒症狀的那一邊下壓，下壓實維持臀部不離開床面，此時可感受患側梨狀肌的伸展疼痛，持續20秒鐘再放鬆，重複做3-5次。
放鬆梨狀肌的拉筋伸展方法
關於梨狀肌症候群的小提醒
一點小提醒，通常梨狀肌症候群急性疼痛時，正坐臀部會不舒服，不良的坐姿時，反而會讓症狀舒服一點；但是，不良的坐姿會讓梨狀肌一直持續保持緊縮的狀態，反而不利於治療與恢復。因此，不良的坐姿在治療期間應盡量避免。此外，症狀解除後，也應該修正不良坐姿，這樣一來，梨狀肌症候群才不容易再找上你。
一時的不良坐姿並不會有梨狀肌症候群，通常是習慣性的不良坐姿累積到一定程度後發病，或是因為搬東西、摔倒誘發。所以，不良坐姿是發展成梨狀肌症候群最重要的因子。運動員，特別是芭蕾舞者或需急停轉換方向運動的運動員，平時更應該注重坐姿，保持梨狀肌的柔軟度，以免影響運動場上的表現。
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同步發表於骨力診所網誌
初版：2016年5月27日
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