冰凍的五十肩(Frozen shoulder) @ 獨行的蠍子

冰凍的五十肩(Frozen shoulder)

骨科周聰哲醫師

五十肩正式的醫學名稱是冰凍肩(frozen shoulder)或稱為粘黏性關節囊炎(adhesive capsulitis)，它是一種不明原因的肩關節疼痛與活動受限的疾病，主要決定症候是肩關節的"被動"與主動的活動範圍的喪失，類似關節被冰凍之後無法活動自如一般。又為什麼叫做五十肩呢？因為它好發生於五十歲左右的病人，因而得名。
註1：五十肩是從日語來的詞
註2："主動"活動是患者自己動自己的肩膀，"被動"活動是醫師或他人幫病人活動肩膀。

五十肩分為兩種形式，一種是原發性的五十肩(primary frozen shoulder)，一種是次發性的五十肩(secondary frozen shoulder)。原發性的五十肩原因有很多種，大多於關節的直接受傷無關，次發性的五十肩與關節的直些傷害有關，如骨折、旋轉肌破裂受傷、肩部手術。臨床上兩種形式的五十肩常同時發生。而原發性的五十肩占多數，所以坊間關於五十肩的描述以原發性為多。

五十肩真正的病因在於肩關節的滑膜發生炎性反應，造成關節囊被連粘與攣縮，以致於肩關節活動不良，特別是做伸展(elvation)與外展(exteral rotation)的動作。此症在男女發生的比率並無不同，也沒有說好發於慣用的手那一邊，發生的年齡由四十到六十歲之間，因此名為五十肩，但是六十幾歲或是四十歲以下也是可能患此症。糖尿病、甲狀腺機能低下、心肌缺血性疾病，頸椎間突出、巴金森症與腦部出血是危險因素，這些人必較容易患有原發性五十肩。

冰凍肩的病理變化

原發性五十肩是自限性的疾病，臨床病程分為三個時期：

冷凝期(freezing stage)或疼痛期(painful stage)
疾病初期，不管肩膀怎麼動都痛，甚至不動或睡覺壓到也會痛，夜間疼痛會加劇，患者通常因為疼痛而睡眠品質不佳。肩部活動會逐漸受限，此期約2-9個月，最長可延續一年。

冰凍期(frozen stage)或僵硬期(stiffening stage)
疼痛會逐漸減輕，但肩部活動會因為關節沾黏攣縮受限，無法完成是常生活的諸多動作，如梳頭髮，穿衣服，穿內衣等。此期平均約9個月，之後活動限制慢慢解除進入解凍期。

解凍期(thrawing stage)
疼痛減到最輕，甚至不痛，活動的限制慢慢解除，但約只有10分之一不到的患者可以恢復到未發病前的9成活動能力。

原發性五十肩是自限性疾病，自限性疾病意味著不治療也會好，但是，自限性的病程一般至少一年半，有些會拖到2-3年。另外，研究報告指出，積極的介入治療，可以縮短五十肩的病程，肩部受限也較小，因此建議積極治療。

理學檢查可發現發病的肩膀主動或被動的活動範圍，與正常側比較，至少減少百分之五十以上。通常疼痛及觸痛是出現在三角肌附著在肱骨的外側，但是有些病人也會有整個肩關節瀰漫性疼痛的現象。照正面與側面的X光是要確定關節的完整性以及有無骨刺、鈣化點或關節內的游離骨刺。如果X光檢查正常，則通常不須要進一步做電腦斷層攝影(CT)或磁振造影(MRI)。有時臨床症狀與肩袖破裂無法區分時，醫師會安排肩關節打顯影劑的攝影或是做四肢(肩)超音波檢查。

值得一提的是，並不是所有的肩部疼痛活動受限都是五十肩，常見的肩部肌腱炎，因為肌腱疼痛發炎導致關節某些方向會有疼痛現象，並有主動的活動受限，但被動活動受限幾乎沒有。另外，慢性肩關節後脫臼，創傷後之關節僵直，旋轉肌套破裂，肩關節腫瘤與關節撞擊症候，皆須藉詳細病史，與進一步理學、影像檢查來做鑑別診斷。

治療上，五十肩疼痛期可使用非類固醇藥物消炎止痛劑與肌肉鬆弛劑，來減輕初期的疼痛，進一步來緩解活動的限制，嚴重的疼痛，可以使用類固醇，或是以局部注射類固醇的方式來緩解發炎；輔以物理治療，熱敷及柔性的肩膀伸展活動。此外，患者必須學習在家自行做肩膀的復健運動，熱敷完再開始活動，有止痛藥的話，可在活動前30分鐘服用，增加對疼痛的耐受度。活動的原則是在可承受疼痛的範圍內做各個方向的伸展，然後逐漸增加活動的角度，最好一天做三到四次，每次以二十分鐘為宜。

冰凍期活動受限最多，可以全身麻醉下肩關節徒手授動術(Manipulation Under Anesthesia, MUA)，將沾黏受限的關節囊撕開以解除受限，術後會在關節內注射局部麻醉劑及類固醇來減輕疼痛，患者在術後則須配合積極的復健治療，研究報告指出，可以減少至少半年以上的病程。一般門診無法上全身麻醉，可以上點局部麻醉，加上徒手復健，患者痛感較輕，活動度也較佳。極少數患者，保守治療效果不佳，或是反覆麻醉下肩關節徒手授動後復發，則可能需要肩關節鏡下的沾粘剝除手術。

圖片來源http://www.aidmyfrozenshoulder.com/frozen-shoulder/frozen-shoulder-surgery-rehabilitation.php

中醫認為五十肩屬於痹症，風寒濕夾雜加上病體氣血虛弱，治療內服祛風濕散寒氣及舒筋活絡補益氣血的中藥，外輔以針灸，或以針刺手法，或加針上灸；或加推拿按摩的手法舒筋活血，外敷中藥以鎮痛溫經祛寒濕，說實在的，中醫的治療效果其實也不差。某些派別的中醫手法，也是有直接用手法撕開沾黏，和西醫就只差沒麻醉而已(超痛!!)。