獨行的蠍子

淺談膝部退化性關節炎(Knee Osteoarthritis)

骨科醫師‧周聰哲

正常的膝關節，構造上由三塊硬骨頭(股骨、脛骨、髕骨)及有三個關節面組成(內、外側股骨-脛骨關節面和臏骨-股骨關節面)，關節面上有軟骨覆蓋，提供關節負重受力的時的緩衝。膝關節囊是人體最大的關節囊；囊外除了包圍的肌肉肌腱外，內外側各有一條側韌帶；關節囊內則有前十字韌帶，後十字韌帶、內外側各一的半月軟骨和膕肌腱。關節囊能分泌粘性淺黃色之關節液(富含玻尿酸)，為關節軟骨之營養來源與關節面之潤滑作用。

‧膝關節模型‧

『退化性關節炎』就是因退化所造成的關節發炎，而所謂的『退化』指的是使用磨損消耗老化的過程。關節只要使用就會磨損老化，但也會再生；年輕的時候，磨損與再生是平衡的，但進入老化階段，關節液分泌下降，身體合成軟骨所需的葡萄糖胺、軟骨素的能力也開始變差，關節軟骨磨損也得不到補充，受力較高的關節面，會有邊緣骨刺應力生成，關節開始變形，關節附近軟組織因力學平衡改變而受到傷害。關節的磨損老化會造成關節的變形與局部的發炎，進一步影響關節附近肌肉與軟組織(韌帶)的腫脹、疼痛、無力或酸軟。膝部是人體負重與使用最平凡的關節，所以發生退化性關節炎的機率也較多，也最容易影響到日常的生活。

膝部退化性關節炎常發生在中年以上，女比男多，兩膝都會發生，但病程並不一定一樣。早期症狀包括膝部酸痛無力，有聲響，膝窩處硬緊不靈活，蹲下後不易站起來，上下樓梯吃力，偶爾膝關節積水或是膕窩腫脹。症狀加重時，則出現內側膝關面疼痛，痛會向上牽連引起腰酸背痛，向下蔓延引起腿肚痛或踝痛，蹲下疼痛有困難，大腿肌肉逐漸萎縮，膝關節內彎變形，行走就會疼痛，甚至夜裏睡覺時膝部都會酸痛。更厲害的退化性關節炎，則疼痛加劇既使不行走也會疼痛，外觀可見變型更明顯，膝部活動度變差，攣縮不能完全伸直，關節活動有摩擦聲，步態不穩，需要拐杖或助行器幫忙。

‧右膝嚴重退化性關節炎，伴內彎變形及攣縮不能完全伸直‧

雖然真正的致病機轉尚未明瞭，但很清楚的是年齡的變化確實影響軟骨病變，其他機械性的因素包括姿勢是否正確與關節是否穩定的均有絕對影響。另外體重過重，膝部先天性畸型，下肢不等長，脊椎側彎症等，會造成局部關節面承受力量不平均而逐漸演變成承重處磨損較快，然後進展到退化性關節炎。另外還有許多原因會造成關節的退化加速，例如膝關節附近的骨折、半月板破裂、十字韌帶斷掉造成的不穩定，臏骨脫臼或先天性半脫位、軟骨下骨頭缺血性壞死、細菌性感染關節發炎、類風濕性關節炎、痛風性關節炎等。

膝部退化性關節炎的診斷並不困難，從病患年紀、病況描述、膝關節外觀及理學檢查大概就可以診斷，進一步確定診斷，可做X光的檢查。Kellgren和Lawrence將X光片上的變化分為5級。0級為正常的關節，1級可見輕微骨刺但關節空間正常，2級可見關節空間開始減少，3級關節空間明顯變少或不見但硬骨變化不大，4級除關節空間不見外，硬骨也變形嚴重。一般來說，3級以上為中度到嚴重級膝部退化性關節炎，若包含兩個關節面以上，加上臨床疼痛無法以保守療法控制，就會建議人工關節置換。

Kellgren-Lawrence 退化性關節炎X光分類 (Grade 0為正常Normal)

談退化性膝部關節炎治療之前，一定要先建立一個觀念，退化(老化)無法以任何一種方法逆轉，所以沒有任何一種藥物或治療可以逆轉或治療老化(你不會因為治療而從60歲變成16歲)，醫師可以治療你的"關節炎"，但是無法治療你的退化(老化)。

而醫師如何治療關節炎呢？ 口服消炎止痛藥和肌肉鬆弛劑是第一線用藥，先減少關節的發炎，阻斷發炎對軟骨的破壞，疼痛厲害會加些麻醉類的止痛藥(如 ultracet)；低劑量的類固醇關節內注射，對於發炎期的關節炎效果最佳，劑量相對血管或肌肉注射類固醇低，副作用也較小，有期刊指出，低劑量的類固醇關節內注射有軟骨保護的效果，但注射次數不可太頻繁。

退化(老化)無法治療與治癒，但可以保養讓它較慢退化。所以，減少關節磨損的機會，退化的速度就慢。因此，要減輕體重、減少負重行走、跑步不應逞強且要有合適的鞋子、減少上下樓梯或登山、減少蹲踞...等，都可以"減少磨損"的機會。另外，使用拐杖，可以減輕70%的症狀，有時比吃止痛藥效果更好。護膝，無法延緩關節的退化，但可以減少無力感，本人只建議冬天穿來保暖。適度的不負重運動，增強膝部附近的肌肉力量，可減少關節症狀，最建議的運動是游泳。腳踏車也是不錯的運動，但關節退化若是發生在臏骨-股骨關節面的人，就不適合。

老化時大腿股四頭肌肌力下降，相對的膕肌腱及大腿後側肌群會更緊繃，因此建議平常坐姿應如左圖，腳掌在膝蓋的前方，並常做大腿後側肌群的拉筋動作，可以緩解膝部退化性關節炎的症狀。

因為老化，身體合成軟骨所需的葡萄糖胺、軟骨素的能力變差，因此可以口服補充葡萄糖胺或軟骨素來補充；關節液的玻尿酸合成變少，所以可以在關節內注射玻尿酸來補充。高分子的口服玻尿酸經研究證實，有7成以上的吸收率，並在食用30分鐘之後可偵測到體內玻尿酸的合成增加，也可口服玻尿酸補充。另外，有些研究發現，shea nut oil(關立固)可減少關節的磨損，和發炎也可使用於關節退化的保養。
註：玻尿酸、葡萄糖胺、軟骨素等，止痛效果有限，
註：玻尿酸不只存在關節，也存在皮膚及眼睛，因此口服玻尿酸也被當成美容品使用。

玻尿酸存在身體關節、皮膚、眼睛、頭髮及牙齦

以下為目前臨床可以修復受損關節的方法，關節炎第3級是可開刀可不開刀的分水嶺，所以只建議關節炎分級第3級以下使用，第4級使用效果會差一點，在病程需進入開刀前，倒是可以嘗試這兩種治療，來延遲手術的時間。兩種療法健保暫不給付皆為自費項目，價格及適應症請親自到診所或醫院洽詢。

葡萄糖增生療法(Dextrose Prolotherapy)，是利用20%高濃度的葡萄糖，打到受過傷卻遲遲不癒合的韌帶，誘發身體的局部的發炎反應，來達到局部的修復，後來使用在退化性關節炎，打在疼痛受審的韌帶及關節裡，中長期追蹤效果還不錯，因此也用在退化性關節炎。建議療程為2到4個禮拜重複注射，到症狀解除為止。

富含血小板血漿(PRP)，也是增生療法的應用，將自己血液中，富含生長因子的血小板離心濃縮後就成PRP，再將PRP打入自己的關節裡，促進軟骨的再生。建議療程為一開始為連續3個月，每個月一次，之後視症狀，每半年或一年追加治療。和葡萄糖增生療法不一樣的是，PRP是直接促進再生，但其再生過程與發炎反應相關，故建議不管使用葡萄糖增生或PRP療法的療程中，勿使用類固醇或非類固醇類的消炎止痛藥(NSAIDs)。

機器用久了難免會磨損，關節也不能例外。退化性關節炎是一種自然的現象，只是早來晚來因個人而異。一旦有退化性關節炎，切忌勿聽信偏方，使用來路不明的藥物，找個合格的骨科醫師，詳細的診治，才是正確的解決之道。開刀的部分不再此詳述，僅提醒，若是退化性關節炎分級達四級，嘗試各種非開刀療法失效，請盡快接受手術，預後越佳。

※版權所有，.轉載本文或圖片，請註明作者與出處