獨行的蠍子

關於周醫師的衛教文章...

骨科‧周聰哲醫師

   撰寫衛教文章的目的，當然就是衛教啦!周醫師認為，醫師治療病患，特別是骨科的病患，用藥或手術是所謂的『治標』(症狀治療)；而衛教讓患者知道如何預防、保護和自我復健，才是真正的『治本』。所以到過周醫師的門診都知道，周醫師是很囉唆的，藥物用的少，甚至不給藥，但是會教你很多疾病相關的"注意事項"。門診跟診護士常常會"青"周醫師，因為周醫師和病患的"聊天"的時間通常比所謂的治療久，常常看太久而延遲她們下班或休息的時間。

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目前衛教網誌僅在骨力診所的粉絲專頁更新，

痞客幫將不會再有更新(或是哪一天想到才會同時更新)

所有周醫師寫的衛教網誌彙整→ 骨力診所衛教網誌彙整

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   雖然周醫師看診速度很慢，但是周醫師還是覺得這樣比較好啊，因為周醫師最討厭的一件事就是，患者來看過病後，回家時，卻是無法回答家人他到底得的是甚麼病!? 所以，周醫師看診時突然給你隨堂考不要驚慌，這是為了讓你可以應付自己的疾病和應付家人的詢問用的!!

   周醫師的這些衛教文章內容，都是由臨床診間患者常問的問題整理出來的，再加上參考網路上的衛教文章及本人的見解寫出來的。文章的對象是以一般民眾為主，所以內容盡量是以口語化的方式，並減少專有名詞的使用，再配上周醫師親手筆繪和精心製作的圖解，希望能讓大部分民眾都看得懂。至於那些看不懂的民眾捏，可以到周醫師的診間陪周醫師"開講"，相信配合周醫師的肢體語言和口條，應該能讓你懂的!!

  最後一定要說的是，所謂的網路衛教文章，通常是較淺顯的內容了，與醫學院教的深度和廣度實在是無法比，所以別想靠著這些網路文章變成"醫師" 啊...

別放棄治療啊!! 有病還是要看醫師滴!!

【附註】周醫師不僅是西醫骨科專科醫師，也是一個中醫師，特別是中醫傷科，更是周醫師的強項，所以文章內容不只會有西醫的部分，中醫治療周醫師覺得比較OK的也會寫進來滴。

夜間莫名痛--談小孩成長痛(Growing pain)

骨科專科醫師‧周聰哲醫師

這種情況是不是很熟悉呢？

四歲的小寶，白天活蹦亂跳，到了夜晚臨睡前，卻因為腳痛而哭鬧不休，甚至有時睡到半夜起來哭，疼痛的部位有時是大腿前側，有時也許是小腿肚或是膝蓋後側；有時候單腳痛，有時候雙腳痛，外觀沒有明顯異樣，但小寶卻很不舒服，甚至表情看起來十分痛苦。
通常經過按摩或安撫之後，疼痛可以減輕或消失，第二天起床後又是生龍活虎，活潑如常，昨晚發生的疼痛就好像夢一樣。這種情形可能周而復始，隔一陣子又再發生。焦急的父母，帶小孩去看醫師時，小孩已無症狀，醫師用手摸一摸後，找不出異常的地方，認為可能是「成長痛」，觀察即可。
這種情況是不是很熟悉呢？
 

成長該不該痛？

「成長痛」是一種排除診斷，對於這一類型疼痛，經詳細問診及理學檢查，並無異常之處，抽血檢查及影像檢查結果也正常，將其他可能致痛的診斷排除掉後，我們才可以將之診斷為成長痛 （growing pain） 或稱為孩童良性痛 （benign pains of childhood）。統計上約有 20%-30%的小孩，在 3 到 12 歲年齡時，曾經為成長痛所困擾，4-6歲及8-12歲是其高峰期。而成長痛雖然稱為「成長」痛，但其實卻和小孩的快速成長並沒有關係，因為12歲到18歲間才是人體快速成長期，但這個時期卻很少發生成長痛。→參考文獻
成長痛的疼痛通常發生於下午、晚上或半夜，較少發生於清晨或早上，通常不會影響白天的日常生活或運動。成長痛的真正原因並不清楚，有扁平足的小孩，成長痛的情況較常見，但是無扁平足的小孩也有不少成長痛的；目前所知，與成長痛最相關的因素是與白天時段的奔跑，跳躍等激烈的活動有關，可能是肌肉過度使用所以造成的微小傷害所造成的結果。

成長痛該如何處理？

一般而言，成長痛並不需特別積極的處理，也不須投與藥物。臨睡前，家長可以幫小孩熱敷及按摩大腿前側或是小腿後側的肌肉，再加上緩和的肌肉伸展運動可以達到不錯的效果(註：請不要邊睡邊熱敷，容易發生意外喔...)。對於時常發作或疼痛較為厲害的幼童，緩和療法效果也差的小孩，可在睡前給予普拿疼（acetaminophen）或非類固醇消炎鎮痛藥物（如 ibuprofen）治療，但是不要給予阿斯匹靈，因為阿斯匹靈對於小孩可能誘發威脅生命的疾患--雷氏症候群(Reye's syndrome)。 適當的限制小孩的日常跑跳行為、改變運動的方式，或是放個鞋墊來支撐扁平足，也可預防夜間疼痛的頻率與強度。
另外，值得一提的是，父母親的焦慮行為，小孩的心理壓力狀態，也會加重夜間疼痛的情況。因此呼籲家長不要過度放大自己感受到的小孩的疼痛，並且適度的了解小孩是否有其他心理精神因素來干擾疼痛的行為，如：不喜歡某項活動，受到同儕霸凌，不想上學...。但是也請家長不要將小孩喊痛的行為當成小孩說謊，這樣會讓小孩不敢表達真正身體的感受，而忽略影響健康的小細節。

成長痛靠家長的安撫、熱敷、按摩可以得到緩解喔!
 

甚麼時候該找醫師協助？

如果有下列的情況，請盡快的尋求專業醫師的協助
1. 疼痛持續很久不會好
2.早上的時段仍是疼痛
3.痛到影響到了小孩的日常生活或是睡眠
4.疼痛的部位在關節 (可能是骨腫瘤或是骨骺炎)
5.疼痛跟意外受傷事件相關 (骨折)
6.合併其他症狀如紅腫掀痛、發燒、跛行、發疹、食慾不振，虛弱或活動力變差 (骨隨炎、白血病)

醫師可以做些甚麼？

醫師會視病患的請況給予適當的檢查，一般病史的詢問加上理學檢查足以排除大部分疾病的可能性，除非有骨折、腫瘤、感染等的可能症狀，通常抽血檢驗或是X光檢查都不一定必要。小孩的骨髓對於X光輻射是很敏感的，因此，除非必要，需盡量減少輻射的暴露；若需照X光，也要保護不須照射的部位(用鉛衣覆蓋)。在排除可能造成疼痛的疾病後，確定為成長痛後，醫師可能開立口服止痛藥或是止痛消炎藥膏，一般可以依小孩的疼痛狀況使用，痛時再吃藥，不用預防性的投藥。
後記與總結

總而言之，成長痛是自限性的疼痛，時候到了就不會痛，和快速成長無關，但和激烈的活動與跑跳有關。一般不須藥物或其他的治療。家長請勿過度擔心，安撫、熱敷、按摩和適當的限制小孩的日常跑跳行為、改變運動的方式，或是放個鞋墊來支撐扁平足，加上健康均衡的飲食習慣(不須特別加強某些營養素)，就可以解決大部分的疼痛情況。

參考資料

WebMed Children’s health -- Growing pain
http://www.webmd.com/children/guide/growing-pains

Mayo Clinic -- Growing pain
http://www.mayoclinic.org/diseases-⋯⋯

Pediatric Rheumatology  2007 5:5  DOI: 10.1186/1546-0096-5-5
“Growing pains in children” 
https://ped-rheum.biomedcentral.com/articles/10.1186/1546-0096-5-5

初版：2016年06月01日

同步發表於骨力診所網誌

梨狀肌症候群(pyriformis syndrome)

骨力診所‧周聰哲醫師

什麼是「梨狀肌症候群」？

梨狀肌是位於臀部深處的肌肉，位於臀大肌下面，肌肉起點是尾骶骨第二到四節前側外緣，肌肉終點是股骨(大腿骨)大轉子(髖部可摸到突出來的骨頭，台語稱"大腿頭")。梨狀肌收縮時，可以讓大腿外轉張開。

梨狀肌的緊繃縮短發炎，產生激痛點，其牽涉痛的範圍和坐骨神經痛的範圍一致，所以又稱為假性坐骨神經痛(Pseudo-sciatica)。另外一種說法是，坐骨神經從堤內離開坐骨孔經過梨狀肌，緊繃縮短發炎的梨狀肌會壓迫或影響坐骨神經，誘發坐骨神經痛。而這種假性的坐骨神經痛，就稱為『梨狀肌症候群』。好發於女性，男女比率約是1:6。

梨狀肌症候群

認識「梨狀肌症候群」的重要性

「梨狀肌症候群」的症狀相似於椎間盤炎(intervertebral discitis)、腰椎神經根病變(lumbar radiculopathy)、大轉子滑囊炎(trochanteric bursitis)等其他常見骨科疾病。根據統計，大約16%慢性下背痛的病患會造成工作上部分或完全失能，但事實上約有6%病患造成下背痛的原因是梨狀肌症候群。藉由正確的認識梨狀肌症候群，往往可以減少許多不必要的治療處置或開刀。
 

梨狀肌症候群的症狀

感到臀部中間或是靠近薦椎或尾椎處的深部疼痛，有時疼痛或麻刺感會沿著坐骨神經的走向，放射至大腿後方或小腿，活動、走路、長時間久坐等可加重症狀，反覆發作，觸診梨狀肌時會有誘發疼痛。有時小腿後側皮膚會感覺異常；嚴重時小腿肌萎縮、肌力喪失、行走不穩、跛行。
 

什麼情況會有梨狀肌症候群

不良的坐姿習慣是一般人得到梨狀肌症候群駔常見的原因，翹二郎腿或是大腿外轉張開的坐姿(如盤腿坐)，就是梨狀肌是收縮產生的動作。芭蕾舞者雙膝外張掂腳尖行進，也都是靠雙側梨狀肌收縮來完成；另外需要行進急停轉換方向的運動，也會使用到梨狀肌，也較容易會有梨狀肌症候群。另外，某些性姿勢也會使用到梨狀肌，特別是同時雙側梨狀肌症。在使用過度，或是不慎摔傷撞擊到梨狀肌部位時就會產生梨狀肌發炎與激痛點，進而產生梨狀肌症候群疼痛。

容易罹患梨狀肌症候群的不良坐姿

由神經根刺激或梨狀肌症候群所導致的坐骨神經痛？ 

梨狀肌症候群一般沒有標準的診斷方式。其診斷原則上是屬於排除性診斷。也就是需排除其他可能導致這種疼痛的狀況，才能下梨狀肌症候群的診斷。 最常須被排除診斷是椎間盤炎(intervertebral discitis)、腰椎神經根病變(lumbar radiculopathy)、大轉子滑囊炎(trochanteric bursitis)...等。
臨床上，醫師除了詢問病史之外，另外會配合一些理學檢查來區別梨狀肌症候群或神經根刺激所引起的坐骨神經痛：
 

直腿抬腿試驗 (Straight Leg Raise Test , SLRT )

病患在仰躺姿勢下，醫師將患側下肢伸直抬起，當在30-70度之間有疼痛情況，就可能是神經根刺激所造成的坐骨神經痛，若要排除大腿後側肌群及膕肌緊繃所造成的疼痛，可稍下降至不痛的角度，再將足部背屈( Bragard's test )，若是可誘發疼痛，則代表症狀是由神經根壓迫所導致的坐骨神經痛。一般梨狀肌候群做直腿抬腿測試是不會誘發疼痛的。當然，進一步可以做神經傳導測試 (NCV)來證實神經受壓迫或刺激的部位在脊椎，或是用磁振造影(MRI)來定位病兆。

直腿抬腿測試陽性，則可能是由神經根刺激所引起的坐骨神經痛。
 

梨狀肌症候群的徵象(signs)和檢查(test)

梨狀肌症候群並有專一性及特異性較強的臨床檢查，一般病人通常會覺得臀部深處的疼痛，這通常是坐骨神經痛不常見的，除臀部壓痛外，需配合肌電圖(EMG)檢查來確定診斷。患者在一般正躺放鬆的狀態下，有梨狀肌症候群症狀的那隻腳會呈現外旋的情況。這是因為梨狀肌持續緊繃收縮所致。(必須排除下肢手術後造成的變形)

在放鬆狀態下，患者右腳外旋(圖的左側)，顯示患者可能有右側的梨狀肌症候群。
 

Lasègue sign  
側躺髖關節彎曲90度，膝關打直，按壓梨狀肌可誘發疼痛。

Freiberg sign
被動的內旋髖關節會誘發疼痛。

Pace sign 
做 FAIR (flexion, adduction, and internal rotation) 測試，會誘發疼痛稱為Pace Sign。FAIR測試的方法為將患側下肢髖關節彎曲60度、膝關節彎曲90度，再加上髖關節內轉、內收的動作，如果有神經症狀出現或是感到臀部疼痛，則測驗結果為陽性，表示可能有梨狀肌症候群。

*Beatty test *  (特異性較高)
患者側躺，患側在上，髖部彎曲60度，膝關節彎曲90度，膝部放在床面，要求患者將患側膝蓋抬離床面，若患者有梨狀肌症候群時，臀部深處疼痛會被誘發。若醫師施以抗力(如下圖)，則疼痛會加劇。

Beatty test

梨狀肌症候群的治療

 梨狀肌症候群治療一般以保守療法為主，除少數頑固病患須接受梨狀肌切斷手術外，並不需要手術處理。臨床上急性疼痛時必須休息，特別是運動員，醫師通常會開立口服非類固醇類消炎止痛藥(NSAIDs)或肌肉鬆弛劑，來減緩疼痛並放鬆梨狀肌，注射型的不會比口服好，反而胃與腎臟副作用比口服強。熱敷，短波，經皮電刺激，徒手治療也可以緩解疼痛與肌肉緊繃，此外，腰部牽引對於梨狀肌症候群是無效的。

一般透過休息與保守治療後，約有八成的患者症狀改善可達70%以上。如果病患對藥物及物理治療的療效不佳，則可以考慮局部注射微量類固醇加麻醉劑，通常效果不錯。若是對於類固醇有疑慮，針灸治療的效果也不輸類固醇注射。

梨狀肌症候群的自我照護

梨狀肌的自我按摩
梨狀肌位於臀部的深處，自我按摩需要一定的技巧，坐在地上稍微側到患側，或將疼痛那側的腳放在另一側的膝蓋上(如下圖)，在梨狀肌下方放置一顆硬式網球(有點像坐在球上)，一開始將球放在梨狀肌靠近尾骶骨處，讓身體重量壓迫網球，這時應該會有點痛，深呼吸、放鬆、慢慢吐氣，持續一分鐘後，將球往股骨大轉子處稍微移動，再重複按壓。這樣可以消除狀肌的激痛點(trigger points)，放鬆梨狀肌。

梨狀肌的自我按摩
 

梨狀肌的自我伸展
拉筋的方式一般以逆轉肌肉收縮的方向做持續伸展為主，網路上可以找到蠻多方法的。坐姿拉筋的方法(下圖左側)，正坐，將有症狀哪一隻腿的腳踝放到另一側的膝蓋處，之後身體向前傾。此時可感受到患側梨狀肌的伸展疼痛，持需時間為20秒，再回復正坐。如此重覆做3-5次。臥姿的拉筋方式(下圖右側)，平躺屈膝，將無症狀的那一側腳跨在有症狀的那一腳上，並且往沒症狀的那一邊下壓，下壓實維持臀部不離開床面，此時可感受患側梨狀肌的伸展疼痛，持續20秒鐘再放鬆，重複做3-5次。

放鬆梨狀肌的拉筋伸展方法

關於梨狀肌症候群的小提醒

一點小提醒，通常梨狀肌症候群急性疼痛時，正坐臀部會不舒服，不良的坐姿時，反而會讓症狀舒服一點；但是，不良的坐姿會讓梨狀肌一直持續保持緊縮的狀態，反而不利於治療與恢復。因此，不良的坐姿在治療期間應盡量避免。此外，症狀解除後，也應該修正不良坐姿，這樣一來，梨狀肌症候群才不容易再找上你。
一時的不良坐姿並不會有梨狀肌症候群，通常是習慣性的不良坐姿累積到一定程度後發病，或是因為搬東西、摔倒誘發。所以，不良坐姿是發展成梨狀肌症候群最重要的因子。運動員，特別是芭蕾舞者或需急停轉換方向運動的運動員，平時更應該注重坐姿，保持梨狀肌的柔軟度，以免影響運動場上的表現。

診所網誌，歡迎分享。

同步發表於骨力診所網誌

初版：2016年5月27日

夏日足痛--人字拖(flip-flops)

骨力診所‧周聰哲醫師

夏日將近，各色各型的人字拖（Flip-Flops）充斥著大街小巷，人字拖是拖鞋的一種，特點是穿著的部份設計成一個“人”字形，用姆趾和食趾夾住，故又稱為夾腳拖。通風清涼，穿脫方便，是人字拖的優點。在炎炎夏日，或在海灘、游泳池畔、街道甚至辦公室裡，人字拖都是人們的最愛。
但是這種鞋子，卻是足部健康的隱形殺手。根據2012年美國國家足部健康評估，21歲以上的美國人一生中至少會有一次足部的問題，且醫學專家們認為最主要的犯人之一就是「人字拖」。

到底「人字拖」有甚麼罪，讓我們繼續看下去...

（一）、人字拖的鞋底是完全平坦的，不能給予我們的雙腳拱形支撐
人字拖鞋底"看起來"可能十分柔軟舒適，但是，大部分人字拖的鞋底設計是完全平坦的，而且非常薄。正常人的腳掌都有一定的弧度(足弓)，能幫助我們緩衝走路時的衝擊，而人字拖鞋穿著走路就好像沒穿鞋直接與地面接觸一樣，既不能切合腳底弧度，又無法給腳足夠的支撐。這可能會導致你足跟，足弓和蹠部的疼痛。過於平坦的平底鞋也是因為這個原因而容易傷腳，並所以人字拖不像它們看上去的那麼舒適。

（二）、人字拖會讓你的肌肉和肌腱不堪重負
人字拖鞋沒有完整的鞋子設計，只有兩根細細的帶子，或者只有一個V形的皮帶跨著你的腳趾，在行走時又不能給足面足夠的支撐來提起拖鞋，只能靠腳趾的力量“夾”起那根帶子。在行走的時候，當你的腳離開地面時，足趾就完成它行走時該做的全部工作。而穿人字拖的時候，為了能更牢固地夾起鞋子，腳趾會長時間無意識地繃緊，並呈蜷曲狀來“抓起”鞋底，這種扭曲的狀態持續久了，會引致足趾的肌腱勞損，甚至蹠部趾間神經發炎。

(三）、人字拖會讓跟腱緊繃發炎，甚至蹠骨受傷
如果你平常工作穿的是有點跟的鞋子，人字拖最終可能會讓小腿肌肉過度拉伸，跟腱進一步緊繃發炎。人類足部後三分之一的拓骨(tarsal bone)通常比較粗短，並不容易受傷，但腳底前三分之一的部位有一排較為細長的蹠骨，就沒有那麼“堅強”了。人字拖缺乏保護蹠骨的作用，大大增加了足弓及其周圍韌帶組織所承受的壓力，行走過久或過快，除了引起發炎外(蹠痛)，嚴重的還會導致蹠骨壓力性骨折。

（四）、人字拖對足踝沒有支撐
在夏天，因為人們對人字拖的鍾愛，扭傷腳踝變得很普遍。而且穿著薄底人字拖的時候，身體重心會不自覺地向前傾，大大增加腳踝所承受的壓力，容易導致小腿肌肉扭傷和足底筋膜炎。行走，腳踝與膝蓋的骨頭之間的軟骨組織也會因此而磨損增加，導致骨質增生和骨刺的出現。

（五）、它們會導致皮膚變硬和腳後跟皸裂
鞋子對腳掌後部的不斷拍打，會讓你的皮膚變硬，因為你的雙腳暴露在空氣中，皮膚還會變的乾燥。如果它變得太乾，乾硬的皮膚就會裂、流血，甚至容易造成感染。

（六）、它們還會造成髖關節和腰部的疼痛
在穿人字拖的時候，往往會不自覺地改變的步態，頻率變快、步子變小，這樣的走路方式會改變原本步態肌肉的使用方式，會增加走路時所需要的功，造成足、踝、膝、髖、脊椎的負擔。人字拖穿起來非常不跟腳，所以為了避免鞋子隨腳飛出去的尷尬，我們常常會刻意縮短步伐，並把腳腕向內側轉來“巴”住鞋子，而且身體重心前傾，膝蓋會自然彎曲，腰部的脊柱也會跟著彎曲，時間久了，不僅會讓你的步伐變成幼稚的“內八字”，膝蓋和脊椎部位都會不舒服。

（七）、腳部更容易受到外傷
人們走在石子路，泥濘的路上時，人字拖是一點保障也無法提供的。回想一下，在你穿人字拖的時候，是不是多了不少割傷，刺傷和擦傷。有扣帶的涼鞋，是更健康的選擇，不僅你的腳趾沒有必要彎曲摳緊鞋來保持鞋不會飛脫，而且也提供更好的踝關節和腳後跟的保護。對於糖尿病者、有平衡感問題及過度肥胖的人，更不適合穿夾腳拖。糖尿病患由於血液循環不良，穿著夾腳拖容易受傷和受到感染。夾腳拖因為包覆性不足，會讓平衡感不佳的人容易摔倒。至於過胖者，穿夾腳拖只會增加膝部和腿部承受的壓力。
 

那麼，還可以穿「人字拖」嗎？

選擇權在你的身上，就像是醫界都告訴了大家，抽菸不好，會慢性阻塞性肺病，會容易有肺癌。但是，連醫師都還是有人抽菸！人字拖之所以會風行，當然是有它令人著迷的地方，只要注意一些小細節，其實，人字拖也還是可以穿啦...

(1)縮短穿人字拖的時間
人字拖的設計是用來短程行走的，因此穿人字拖走路的時間最好不要超過1小時。視場合穿著不同的鞋子，切忌一雙人字拖從頭到尾打通關。 

(2)避免穿人字拖運動或快走
這是最容易導致受傷的狀況，舉凡跑步、打球、踢球、跑樓梯都應該避免，請勿再宣傳人字拖跑步貼近裸足了，因為裸足跑步比穿人字拖好。另外穿人字拖時，步伐宜小，速度宜慢，可以減少負擔。 

(3)避免穿人字拖走在草地或沙灘上
草地及台灣的沙灘，其實隱藏許多危險物品，如鐵釘、玻璃碎片、尖銳石頭等，人字拖的鞋底很容易被直接貫穿而傷害到腳底，另外，人字拖有無法保護腳背不被尖銳物割傷。 

(4)選擇有足弓支撐的人字拖
可以的話，選擇有足弓支撐的人字拖，可讓步態正常一點，並且比較不會發生腳痛，但仍然不建議久穿，和快步行走。 

(5)選擇合腳、寬帶的人字拖
一般人習慣買大一點的尺碼，鞋子愈寬鬆，穩定性就愈差，應該選擇合腳的人字拖增加安全性。另外，寬帶的人字拖可提供較大的足面支撐來提起人字拖，行走時會比較省力。其實夏日要涼爽穿鞋，有足踝扣帶的涼鞋比人字拖好。

(6)有糖尿病或末稍神經病變的人「嚴禁」穿夾腳拖
穿夾腳拖可能產生外傷，但這類患者往往受傷了仍不自知，除了傷口不容易癒合，還可能因傷口感染或組織壞死而導致截肢。
參考資料

Effect of flip-flops on lower limb kinematics during walking: a cross-sectional study using three-dimensional gait analysis   
Ir J Med Sci. 2016 May;185(2):493-501. doi: 10.1007/s11845-016-1421-y. Epub 2016 Feb 22. 

 A comparison of gait biomechanics of flip-flops, sandals, barefoot and shoes
 J Foot Ankle Res. 2013 Nov 6;6(1):45. doi: 10.1186/1757-1146-6-45. 

PubMed  關於 flip-flops 的搜尋結果。→請按這裡 

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初版：2016年05月23日

蹠痛(前足底痛，Metatarsalgia)

骨力診所‧周聰哲醫師

蹠痛( metatarsalgia )不是一種診斷(蹠音同"直")，而是症狀。它指的是前足底的疼痛與發炎，常與足底筋膜炎搞混，足底筋膜炎的疼痛部位在後足底或足跟處。在運動員的身上常發生，以跑者居多，需要彈跳的運動員也會發生，另外高跟鞋血拼者、夾腳拖鞋(人字拖)的愛好者也是好發族群。蹠骨頭(metatarsal head) 位於腳底前部，腳趾與腳掌相接之突起處，此處稱為蹠部，若是疼痛發生於此處稱為蹠痛(metatarsalgia)。
 

前足底的疼痛

發生機轉

走路過程中，身體重量在中段單腳站立期(mid-stance phase)時由蹠骨頭及腳跟各負擔一半，之後轉移到蹠骨頭處，在站立末期(terminal-stance)時全身的重量都壓在腳的蹠骨頭上，在跑步時，第一和第二蹠骨頭受到地面衝擊力可高達體重的三倍。因此，跑者相對於普通人，有蹠痛的機會會大增。另外，步伐過快，鞋子太緊，如高跟鞋血拚族，也容易會有蹠痛。
蹠痛發生的過程常是慢姓、漸進式的，平常走路前腳底會像一直踩到小石子般的疼痛不舒服，而且可能症狀持續超過半年以上，或者比較少見的是本來隱隱作痛，突然疼痛跛行。疼痛位置可能是單一或多個蹠骨頭，特別是在足部推進也就是中段單腳站立期之後的時期最痛。
 

步態循環。mid-stance到terminal stance是蹠部受力最大的時候。
 

發生原因

造成蹠痛的原因很多，最常見的是因為過度使用(overuse)，或者足底壓力分佈不平均，過度集中於蹠骨頭所造成，例如從事足部高衝擊性的運動，如跑步或彈跳運動者。另外，非運動員也會有蹠痛的症狀，如穿高跟鞋或鞋子楦頭過窄且堅硬的鞋子行走也會有蹠痛；或是長期穿不合腳型的鞋子，如高足弓者穿足弓支撐不夠的鞋子的人，也是蹠痛好發族群。
另外，肥胖的人，腳底長雞眼，姆趾外翻或腳趾頭變形(hammer toes)，腳跟肌腱過緊等都可能造成蹠痛。其他如足部關節炎、莫頓式神經瘤、蹠骨的壓力性骨折、腳趾伸肌太緊或屈肌無力等，也會引起這個問題。當然，體重過重的人，蹠部壓力也比較大，也比一般體重適當者容易有蹠痛症狀。
 

拇指外翻，併第二趾錘狀趾畸形
 

臨床診斷

在診斷方面首先要確定疼痛的部位，足底是否有雞眼(corn)，雞眼是足底皮膚受壓過度角化之處，受壓力時會有疼痛。要檢查腳弓及腳趾是否有異常，是否是高足弓，是否有腳趾變形(拇指外翻或錘狀趾)。蹠骨頭上的脂肪墊是否有壓痛感，有可能是足趾-蹠部滑囊炎，或是拇指基部種子骨處的滑囊炎；臨床上足底及蹠骨間內在肌(intrinsic muscles)的肌筋膜炎也不少見，蚓狀肌、骨間肌或是足拇趾的內收、外展肌群，都會造成前足底的疼痛，檢查時可發現足趾過度蹠曲時會誘發疼痛。
  另外，蹠骨間的趾間神經，因行走或跑跳過度擠壓刺激，也會造成疼痛，除了蹠痛外，可能伴隨鄰近趾頭的感覺異常或疼痛，通常側面擠壓蹠骨頭後誘發疼痛(Mulder sign)。另外一種神經壓迫引起的症狀特別是疼痛發生在第三與第四蹠骨頭之間，且合併有足前部的麻木感，有可能是莫頓神經瘤(Morton neuroma)。

莫頓神經瘤好發在第三-第四趾間
 

年紀大或是第二及第三蹠骨壓痛或是有明顯外傷史，可能需做X光檢查來排除足部關節炎或蹠骨壓力性骨折或是其他被忽略的骨折情況。而若是蹠痛靠近第一蹠骨，合併局部發熱腫痛，則需抽血排除痛風的可能性。  -->參考進擊的痛風
 

蹠痛治療

非手術治療
治療方面，在疼痛劇烈的急性期時，休息是最重要的，另外可以先用冰敷，之後疼痛減輕局部不發熱時，可以熱敷，另外口服非類固醇止痛消炎藥可降低軟組織或骨膜的發炎減輕疼痛。必要時可用低劑量類固醇加局部麻醉劑做局部蹠間的趾間神經阻斷注射，可以快速地減輕疼痛。對於類固醇有疑慮的人，中醫的針刺療法，臨床上也止痛效果也不錯。另外，可以在鞋內使用蹠骨墊(metatarsal pad)以降低蹠骨頭所受的壓力，另外針對太緊的腳趾肌肉或足跟肌腱做緩和的拉筋運動也可緩解疼痛。超音波治療在此時也可以介入。
急性期過後，最重要的是要針對造成蹠痛的原因加以矯正，體重過重者，減重是必要的。選擇鞋子時，楦頭應該夠寬勿太窄，鞋子的前端應該柔軟一點，但鞋子內部的前足底處應有彈性但勿過度柔軟，否則蹠部的支撐就不足了，另外符合足弓的足弓支撐也重要，特別是高足弓的人，足弓支撐應該更足夠。
另外，行走時勿過快，臨床上鞋子穿的較緊，或是穿夾腳拖、藍白拖，性子比較急，走路又快的人最常發生蹠痛的症狀。而跑步或跳躍運動造成蹠痛的人，除了要有合適且合腳的鞋子外，適當的休息與漸進的運動調適是重要的，避免在質地較堅硬的場所從事過久的運動，應適當的交叉訓練(cross training)，降低足部的衝擊時間。在家的拉筋運動，也有助於緩解大部分的蹠痛--可使用硬式網球，或是直接做墊腳尖的動作也可，撐住20秒鐘
 

若是蹠痛在側面擠壓蹠骨頭時，疼痛會減輕，則可能是足底橫弓鬆弛，可以使用前足束帶的來改善症狀。蹠痛在側面擠壓蹠骨頭時，疼痛會加重的，就不適合這種輔具了。
 

蹠痛在側面擠壓蹠骨頭時，疼痛會加重的，就不適合這種輔具了

手術治療
以外科手術的方式矯正趾頭與蹠骨的角度(拇趾外翻，錘狀趾)，來改變前足底的受力，來恢復正常的蹠步壓力。另外，莫頓神經瘤(Morton neuroma)若是保守療法或是局部注射無效，可以手術切除神經瘤，效果也不錯。
 

後記

蹠痛( metatarsalgia)是一種症狀，它可以是各種不同診斷的共同症狀。雖然大部分情況自我處裡都可自行痊癒，但若是症狀遷延日久，或是症狀嚴重，請記得找專業的醫師評估診斷!!

部落格內容同步發表在骨力診所網誌

初版：2016年5月19日

跑斷腿? --脛痛症候群(shin splints)

骨科專科醫師‧周聰哲

脛痛症候群(shin splints)是常見的運動相關問題。脛痛症候群指的是沿著脛骨(小腿骨) 內側緣 疼痛的統稱。
脛痛症候群一般在身體活動後發生。通常是和跑步運動有關。但是任何衝擊性的運動都可能發生，特別是平常根本不跑，突然開始跑的人(假日跑者)，或是剛下定決心開始運動的減肥者。大部分的脛痛症候群可以通過簡單的方法緩解，例如休息、冰敷、拉筋伸展都能緩解症狀。另外，注意”量力而為”及”循序漸進”的運動方式，可以預防脛前疼痛再次找上你。
 

描述與定義

典型醫學上講的的脛痛症候群(shin splints)，又稱為內側脛骨壓力症候群(medial tibial stress syndrome) ，是脛骨周圍肌肉、肌腱、骨頭組織發炎的統稱。疼痛位置通常沿著脛骨的內側緣，為脛後肌群的的附著處。有另外一個名詞為前脛疼痛(anterior shin splint)，並不是典型的醫學名詞，而是近3年才出現的名詞，指的是脛骨前外側緣的疼痛。另外還有所謂外側、後側脛疼痛，指的是不同位置的肌腱炎。

脛痛症候群，又稱為內側脛骨壓力症候群(medial tibial stress syndrome) ，是脛骨周圍肌肉、肌腱、骨頭組織發炎的統稱

原因

一般而言，脛痛症候群的發生原因是因為小腿的肌肉或是骨頭(骨膜)反覆的過度使用。脛痛症候群經常在運動量的突然變化後發生。這可以是
(1)頻率的變化，例如：突然增加你每週運動的天數。
(2)持續時間或強度的變化，例如：突然跑更長的距離，或是突然改跑坡道

其他因素包括：
(1)有扁平足或足弓異常堅硬無彈性
(2)穿不適當的鞋(休閒鞋)或磨損過度的跑鞋

跑者是脛骨疼痛症候群的最好發族群。舞者和新兵則是另外兩種最容易發生脛痛症候群的族群。
 

有扁平足或足弓異常堅硬無彈性易發生脛痛症候群
 

症狀

最常見的症狀是沿著脛骨內側緣的疼痛，偶而伴隨局部輕微的腫脹。
脛前症候群的疼痛可以是：
(1) 刺痛，剃刀刮過的鈍痛，也可能是抽痛
(2) 可以在運動過程中發生，也可在運動後發生
(3) 碰觸酸痛的部位會劇痛
 

檢查

脛痛症候群是很籠統的診斷，它可以包含很多的診斷。包含最簡單的肌腱炎，肌筋膜炎到壓力性骨折或腔室症候群都可能。正確的診斷，關係著脛痛症候群的治療與恢復的時間。
壓力性骨折
如果脛痛情況太久沒好，X光檢查可能是必要的。壓力性骨折可能發生在脛骨或是第三蹠骨，脛痛症候群和脛骨處的壓力性骨折有關。壓力性骨折的初期X光檢查並不易看出來，特別是剛發生的時候，通常須等發生的第2-3個禮拜時才可看的出來。若是剛發生時強烈懷疑有壓力性骨折，醫師會安排骨骼掃描(bone scan)或是磁振造影(MRI)來排除壓力性骨折的這個診斷。
肌腱炎
肌腱炎附著在骨頭上，肌腱發炎就稱為肌腱炎。其症狀可以痛得像脛痛症候群，特別是有部分斷裂的情況發生時。必要時可以做磁振造影(MRI)來做排除診斷。
慢性運動腔隙(室)症候群 (Chronic Exertional Compartment Syndrome)
慢性運動腔隙(室)症候群是蠻罕見的情況，情症狀很類似脛痛症候群。急性腔隙(室)症候群是一種肌肉內壓力大到一種危險狀態的疼痛症候，通常和外傷相關。而慢性運動腔隙症候群通常發生在運動時，而且疼痛會因活動停止馬上不痛。通常需下這種診斷需在運動前後測量小腿處的腔隙壓力。  參考腔隙症候群簡介
 

治療

非手術治療
休息
因為脛痛症候群最主要的原因就是過度的使用，所以休息是最好的治療。標準的治療需要休息幾個禮拜，才可回復之前的運動狀態。在休息的期間可以做低衝擊性的有氧運動來減輕休息時的體能肌力下降，例如：游泳、室內健身腳踏車或是橢圓滑步機。

橢圓滑步機elliptical trainer，和 室內腳踏車stationary bike

消炎止痛藥
消炎止痛藥(NSAIDs)加上一點肌肉鬆弛劑可以緩解疼痛和腫脹。

冰敷
冰敷，使用冰敷至少20分鐘，每天重複幾次。記得勿直接把冰敷在皮膚上，可能會凍傷。冰敷的使用可參考急性足踝扭傷。

加壓
使用彈性的加壓繃帶可以防止進一步的腫脹。

拉筋運動(恢復柔軟性運動)
拉筋伸展的運動，可以有效緩解症狀。但拉筋的過程會有一些疼痛。每個動作持續20秒。反覆幾次。

小腿後側肌群的拉筋運動

緩解前脛疼痛的拉筋運動

適合的鞋子
避震力夠的鞋子有助於緩解小腿的壓力。

輔具或鞋墊
若是有扁平足或是反覆的有脛痛症候群，可以使用輔具。鞋內墊可以有效的改變足部的角度和穩定足部和踝部，有效的緩衝小腿下來的壓力。有些輔具或鞋墊可能需要訂製，有些在運動用品店就可買的到。

回到之前的運動
脛痛症候群可以透過休息及前文所提的方法來得到緩解。回到之前的運動前，最好有兩個禮拜的無痛狀態。要注意的是，一開始的運動強度不宜過強，應循序漸進，不要一下就回到平常的運動強度或時間。
運動前要有足夠的熱身及伸展，並逐漸地加強運動強度。如果有發生的一樣的疼痛，請馬上停止運動，冰敷並休息1-2天。再回到低強度的訓練，而且要更緩慢的增加運動強度。

手術治療
除非都無法以非手術療法來緩解脛痛症候群，才需要手術。但手術的成效並不理想。

預防

以下是預防脛痛症候群的方法與建議：

合適且合腳的運動鞋或跑鞋
選擇合適的鞋之前，要先了解自己的足型。這時可以用濕印測試(wet test)。淋濕腳後，踩在乾燥的地板或紙上，會呈現你的足型。高弓足會看不到足弓的印跡，扁平足可看到全足的印跡。在選購運動鞋前，請根據自己的足型選擇適合的鞋子。

可根據濕印測試來了解自己的足型，選擇適合的鞋子

另外，要確定你買的鞋子是適合你的運動類型的。如果長跑選手卻是穿籃球鞋來跑，就會容易產生脛痛症候群。切記，勿穿所謂運動拖鞋來跑步，避震效果太差，這樣下肢甚至髖寬節和脊椎都可能受到傷害。

緩慢地建立自己運動強度的進程
慢慢的增加運動時間、強度和頻率，才不會增加運動傷害。

交叉訓練(Cross train)
 偶爾穿插些低衝擊性的運動，例如健行、游泳或腳踏車來讓高強度運動後受傷的肌肉得到休息與恢復。

裸足跑步
近年來，裸足跑步越來越風行。許多人強調裸足跑步可以避免脛痛症候群。有些研究報告指出，裸足跑步時，衝擊會平均分布到所有肌肉，所以不會有單部位會過度使用。然而，這樣的證據力是不夠的，也沒有任何證據可以顯示裸足跑步可以避免任何傷害的風險。因此，並不建議裸足跑步，特別是堅硬路面且長距離的跑步。
就像其他的運動計畫一樣，裸足跑步也是需要緩慢的循序漸進。一開始短程短時間的跑，讓你的肌肉和腳可以有時間調整適應。另外，步伐過大或是速度過快會增加足部及小腿壓力，應避免。此外，裸足跑步無法在跑步中保護你的腳不被割傷或挫傷。有一種極簡跑鞋(minimalist shoes)，可對應裸足跑步，讓腳得到保護，但使用極簡跑鞋，仍是需要循序漸進的方式來適應這種新型態的運動方式。
 

左側"極簡跑鞋"，右側"一般跑鞋"

如果你的脛痛症候群休息、拉筋或是其他保守療法都無法改善，請記得尋找專業的醫師，做進一步的診斷。

參考資料
http://www.drpribut.com/sports/spshin.html
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/shin-splints/basics/tests-diagnosis/con-20023428
http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00407

後記
中醫臨床上，有各種的洗方(外用藥洗)，來緩解武術或軍隊訓練完後的疼痛，嚴重一點的疼痛，也可使用針刺的方式得到紓解。但是基本上還是須遵循休息和循序漸漸的方式來恢復原先的運動。

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落枕(Wake-up kinked neck) 

骨科醫師‧周聰哲

落枕，又稱為失枕，是中醫的正式醫學名詞！

落枕，又稱為失枕，是中醫的正式醫學名詞，症狀想必大多數人都熟悉，早上起床後，頸部僵硬疼痛，頭部上下或左右活動時劇痛且活動受限，有時除頸部疼痛外，也會合併頭痛，或是上背及肩井處的緊痛，偶爾也會有頭暈的現象。

急性痛性斜頸症(acute toticolis)，創傷後斜頸(traumatic torticollis)，指的是因頸部因突然轉動或車禍甩動受傷後，頸部肌肉緊張疼痛而頭歪一邊，另外頭頸部的感染也是急性斜頸的原因之一，以上和落枕機轉並不一致，而且落枕的病人，雖然頸部活動受限，但大多不會"斜頸的"。

纖膜炎(fibrositis)，指的是軟組織(纖維膜fibrose)如肌筋膜，骨膜，或韌帶的廣泛性發炎，是一種肌肉風濕症(muscle rheumatism)，是纖維肌痛症(fibromyalgia)的舊稱，隨著學術界對於纖維肌痛症的明瞭，纖膜炎(fibrositis)並不是一種軟組織發炎，而是和中樞神經系統失調的問題及許多神經傳導物質與疼痛的表現有關。常和情治疾病有相關，如憂鬱、緊張、壓力大。因此，急性纖膜炎(Acute fibrositis)常被拿來當落枕的西醫診斷代名詞，這是有明顯的誤會的。→ 詳細可看本文最後的參考資料

急性頸椎關節周圍炎(Acute periarthritis of the cervical spine)，指的是頸部脊椎退化性或感染性疾病造成的頸部僵硬疼痛，和落枕的關係，可是有點距離。

因此，「落枕」，西醫並沒有單一相匹配的診斷。肌筋膜炎，肌腱炎，頸部椎間盤炎，頸部小面關節炎都和中醫的落枕有相關，但不能代稱為落枕，或是稱為「落枕的正式醫學名詞」。而「落枕」比較適合的英文翻譯，個人覺得應該是wake-up kinked neck。
 

落枕的病因

《隋朝‧諸病源候論‧失枕候》即提到「失枕，頭項有風，在於筋脈間，因臥而氣血虛者，值風發動，故失枕」，落枕的內因是「氣血虛」，外因是「值風發動」，不內外因是「臥」。所以氣血虛，在加上局部當風，和睡姿不良，就容易落枕或失枕。

甚麼情況容易氣血虛？勞累，壓力大，正值生病中，或不常運動的人氣血也較虛弱。此外，飲酒之人，雖然剛喝時感覺氣壯，但半夜酒氣一過，可是會「氣衰則悔」(註1)，故反而算是相對「氣血虛」的。

冷熱的梯度，形成所謂的風，因此體外溫度降低，就會讓肢體筋肉產生風症，特別是氣血弱的，更無法抵禦。另外中醫也有所謂外風引動內風的說法，內風多由肝陽引動，肝氣與人的情治相關，壓力、鬱結就和肝氣不暢有關，因此情治不順暢的，也較容易落枕。

「臥」字(註2)，本義是人伏在幾案上休息,眼睛呈豎立形。<<孟子>> 「坐而言,不應,隱幾而臥」。焦循對其中的解釋是“臥與寢異,寢於床,臥於幾"，也就是說，臥的意思不是"躺"在床上睡覺，而是”趴”在桌子上睡，衍伸來說，可以解釋為不當的睡眠姿勢。人睡著後，身體姿勢不良時，壓的不舒服，會有翻身的反應來讓自己睡得更舒服，但若是睡得比較沉，就不太會翻身，因此臨床上常發現，睡太沉的人容易落枕。

另外，「失枕，頭項有風，在於筋脈間，因臥...」也可以解釋為，睡前筋脈間就有風症，睡時當風，所以發動。睡前為什麼"筋脈有風"，這裡的風指的是筋脈拘謹的症狀，通常是不當的姿勢使局部氣血鬱結爆發為風所造成。這和我的臨床觀點一致，落枕和睡覺前的行為有關，低頭玩手機，歪頭玩電腦，躺臥看書看電視，或工作時的姿勢不良等不當姿勢，都容易在熟睡後落枕。  註解祥見文後...
 

臨床理學檢查與診斷

通常病史就足以診斷「落枕」。理學檢查方面，
中醫會先區分為前後不可點頭，還是左右不可轉動。前後多屬陽明及太陽經筋為病，左右多屬少陽經筋為病。
西醫的話，也是以這兩點來分類，前後不可點頭的，與雙側的肌群可觸摸到明顯的緊繃與疼痛，如同時兩側胸鎖乳突肌或兩側堤肩胛肌；左右不可轉的通常是對稱肌群，如右側胸鎖乳突肌和左側提肩胛肌。

常見與落枕相關的肌群為胸鎖乳突肌(sternocleidomastoid m.)、提肩胛肌(levator scapulae m.)、斜角肌(scalenes m.)、斜方肌(trapezoid m.)、頸夾肌(splenius cervicis m.)、頭夾肌(splenius capitis m.)、枕下肌群(Suboccipital muscles)...

‧頸部的肌群‧

除非近期有明顯的外傷史、腫瘤史或是懷疑有僵直性脊椎炎才需要照X光。時常有頸部疼痛，且明顯有頸神經症狀，也可照X光來看是否有頸部脊椎的病變。進一步的檢查如磁振造影或超音波檢查，則是在理學檢查或X光檢查發現有異狀，才會安排。感染性症狀不應完全排除，特別是免疫力低的患者，或曾有結核病史。

治療與預防

不嚴重的落枕，不治療通常2-3天也會自己好，可以局部熱敷，再緩緩的轉動緊痛頸部，以可以接受的疼痛為度，不要突然且速度太快的轉動，太用力的推拿動作也盡量避免；若是疼痛比較劇烈，可以先冰敷鎮痛，若是症狀無法忍受或是疼痛超過兩天以上，請盡快就醫。

西醫一般會處方口服消炎止痛藥及肌肉鬆弛劑，配合熱敷、復健來舒緩緊繃的肌肉。
中醫則以疏風祛寒，宣痺通絡的中藥方子加上引經藥為主，之後再調理氣血虛的問題。
另外中醫還會使用針刺療法，尋經取穴、謬刺、阿是穴、特效穴(扭傷穴)，或配合動氣療法，或針刺後加上推拿按摩的手法，都可緩解疼痛。為應注意手法宜輕柔，勿使用硬扳的手法，以免造成二度傷害。

另外，患者平常應修正不正確的姿勢，工作或使用3C產品，約20-30分鐘要歇息一下，活動一下頸部和上背部，做一下伸展運動。此外，平時最好有運動的習慣，特別是全身性的運動，可以舒緩緊張的壓力和使平常容易緊繃的肌肉放鬆。適當的休閒活動和愉悅的心情也是有幫助於紓壓，但過度沉迷於3C產品則會更容易造成肌肉的緊繃。
 

頸部拉筋運動

頸部的拉筋運動，可以緩解及解除因姿勢不良所造成的頸部僵硬，落枕發生時，也可使用，只是動作應輕柔，不然容易受傷。

後頸部及上背部的拉筋運動 (下圖)
坐姿，低頭，一手置於身體後側中心處，也可拉住椅子的邊緣，另一手將頭往外側拉(紅色箭頭)。到黃色箭頭處有緊繃感時，停留20秒，再換另一側。重複做3-5次。
注意，在將頭往側邊拉時，臉部不要往上轉動!

前頸部及側頸部的拉筋運動(下圖)
頭轉向欲拉筋那側的斜上方，頭往後傾，可以用手在頭部稍微施力以增加拉力。黃色箭頭處有緊繃感，停留20秒，再做另外一側，重複做3-5次
注意，胸所乳突肌做拉筋運動時，容易有暈眩發生，所以，請坐在有靠背的椅子上拉筋，或是躺在床上拉筋。

加碼：膏肓痛的拉筋運動(下圖)
兩手交叉向前伸，頭微低，可以感覺到兩肩胛骨內側(後背)有牽拉緊繃感，停留20秒，可重複做3-5次。
膏肓痛若合併有胸悶的情況，可以順勢將交叉的手臂伸直上舉，做胸大肌的伸展，一樣停留20秒。
 

結語

落枕的症狀，來的急，有治療的話也去得快，臨床常見到有患者一直覺得自己的落枕沒有好，或是一直落枕中，其實是患者並沒有改正不良姿勢所造成的。因此，臨床醫師想要達到最大的療效，不吝指導患者修正不良姿勢才是最重要的。

參考資料

fibrosiitis 和 fibromyalgia 的差異
 http://www.disabilitysecrets.com/fibro/fibro-how-fibrositis-different.html

台大醫院衛教   纖維肌痛症(fibromyalgia) https://www.ntuh.gov.tw/neur/%E8%A1%9B%E6%95%99%E8%B3%87%E6%96%99/DocLib/%E7%BA%96%E7%B6%AD%E8%82%8C%E7%97%9B(Fibromyalgia)%E7%97%87%E5%80%99%E7%BE%A4.doc.aspx
 

註解

註1：《黃帝內經，靈疏‧論勇第五十》，少俞曰：酒者，水穀之精，熟谷之液也，其氣凜悍，其人於胃中，則胃脹，氣上逆，滿於胸中，肝浮膽橫。當是之時，固比於勇士，氣衰則悔。與勇士同類，不知避之，名曰酒停也。
註2：「臥」 漢語詞典
http://tw.18dao.net/%E6%BC%A2%E8%AA%9E%E8%A9%9E%E5%85%B8/%E8%87%A5

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淺談葡萄糖增生注射療法(Dextrose Prolotherapy)

骨科醫師‧周聰哲

增生療法--運動醫學中具爭議性的注射療法

增生療法是在運動醫學中，最近流行但具爭議性的注射療法。增生療法可以追溯到大約一百年，但近代開始真正的使用約在1950年，由美國醫師Dr. George S. Hackett與Gustav Anders Hemwall所提倡。它最初被稱為“硬化療法 sclerotherapy”，因為它被認為是一個促進瘢痕形成的治療，長久以來，隨著臨床的研究與運用，延伸用來治療急性韌帶損傷，特別是韌帶受到機械式傷害導致鬆弛，但卻未到達斷裂的韌帶。腳踝和膝蓋韌帶是最常因運動而受傷的區域。

一個損傷後的韌帶鬆弛可以存在很長一段時間，在某些情況下，可以說是永久性的，將會導致慢性關節不穩定，並導致長期疼痛和運動功能的喪失，這往往會讓運動員傷勢雖然痊癒，但卻無法回到運動場上。因此，增生療法，有可能加快癒合速度，同時也減少韌帶及關節鬆弛似乎是一個非常誘人的治療方式，以任何醫療專業來說，尤其是在運動醫學上，可以讓運動員"儘快"回到運動場，才能顯示出你的治療是多麼成功。

那麼，什麼是增生療法呢？

增生療法給予局部刺激，增加局部的發炎反應，可以增加局部蛋白質的合成和膠原形成等的細胞增殖，也就是重啟「自愈機制」。增生療法也被認為會增加白白血球和巨噬細胞的浸潤，以及增加血小板衍生的生長因子（PDGF）和白細胞介素1β（IL-1β），增加細胞數量從而幫助提高韌帶強度，質量和厚度，並增加葡萄糖胺的合成，和增加組織含水量。

增生療法臨床上如何被使用？

醫師會將具刺激性的溶液注射到損傷的韌帶、關節或肌肉及其周圍，誘發發炎反應後讓組織重啟修復機制(自愈機制)，一般2-4個禮拜重複注射，直到達到治療目的為止，約莫需要1-3個月的時間。所使用的溶液的總類、數量，劑量和濃度目前並沒有所謂統一的規範，每個醫師使用方式也不一樣。許多醫生似乎取決於患者損傷的嚴重性和現有鬆弛度的來判斷。也就是說，對於增生療法，醫界目前並沒有統一的規範或治療準則。
 

增生療法最常使用的三種溶液，D-葡萄糖（右旋糖），苯酚-葡萄糖-甘油（P2G）和魚肝油酸鈉常用。D-葡萄糖一般被認為是最安全的解決方案，但仍有相互矛盾的證據文章，有些研究顯示可以增加細胞增殖，但也有一些文章認為會造成細胞凋亡（細胞死亡）。P2G被認為是可以建立更強的發炎反應，但苯酚已被發現對某些人類細胞是有毒的，並還可以阻斷人類周邊神經活性。魚肝油酸鈉是魚肝油的提取物，被發現對於紅血球是有毒的。總而言之，右旋葡萄糖雖然有一些爭議性，但似乎是最安全且無毒性的。

葡萄糖增生療法注射後有什麼感覺？

不可避免的，增生療法是誘發發炎，所以，最主要感覺就是「痛」。這並不奇怪，因為增生療法本質上就是給予刺激，引起局部發炎，而這顯然會引起疼痛和不適。這種痛持續少則24小時，最多可能達一個星期之久。注射後患者需要休息，並根據需要臨床需要給予鎮痛，但顯然不可給消炎止痛藥或類固醇(NSAIDs or steroid)，因為會違反注射的本意。患者也盡量不要做任何劇烈運動或用任何復健手法來治療這一炎症反應過程；一旦疼痛和發炎結束(2-4個禮拜)，再重新評估韌帶或關節的鬆弛和疼痛，再決定重新注設治療或可以開始復健。如何減少患者使用葡萄糖增生療法的痛楚，就是患者可否接受葡萄常增生療法之主要關鍵，通常不會用純的20%的葡萄糖，而是會混合一些局部麻醉劑，以減少疼痛。

葡萄糖增生注射療法的不良反應？

總結現有的文獻報告，增生療法沒有顯著的副作用除了注射後疼痛增加和注射部位周圍的壓痛及瘀青。有些期刊個案報告確實有些非常罕見的副作用，如過敏性反應和神經損傷，但沒有歸類為嚴重副作用。
 

據個案觀察報告，一個職業足球運動員膝部內側副韌帶慢性損傷鬆弛，兩年內接受的四次增生療法注射。最後還是接受重建手術，術中發現，韌帶有增厚的現象，但是其韌帶增後的纖維是第三型膠原纖維(type III collagen)，而非原先構成韌帶組織的第一型膠原纖維(type I collagen)。第三型膠原纖維的韌度及彈性比第一型膠原纖維差，所以韌帶受傷修復後，強度上會比未受傷狀態下差。
 

增生療法注射可能確實可促進受傷韌帶更快速的復原，但這是因為注射後刺激組織快速形成這種柔軟且密度較小的第三型膠原纖維，這對於穩定的韌帶不是其最好的纖維類型。通過增生療法注射所刺激生成的第三型膠原纖維，實際上可能會抑制自然癒合機制正常類型(第一型)膠原蛋白的形成，最後可能會造成韌帶潛在的弱化問題。因此，部分醫師不主張在急性損傷時使用增生療法，增生療法應使用在自然癒合機制後，韌帶停止修復且未完全修復的狀態下(亞急性及慢性期)。
 

葡萄糖增生注射療法的臨床應用與適應症

運動傷害，足踝、膝蓋、手腕扭挫傷或是運動時或運動後關節疼痛，屬於韌帶鬆弛，關節不穩定，當然是葡萄糖生注射的適應症。除非是職業運動員可在急性期使用，以便快速回到運動場，一般民眾還是建議以非急性期使用為主。
 

頑固的網球肘、高爾夫球肘、足底筋膜炎等，研究發現不只是一種發炎疾病，它也是一種局部肌腱因反覆受損造成的『退化性疾病』，使用葡萄糖增生注射可以促進膠原纖維的再生，減少症狀。一般2-4個禮拜注射一次，療程約1-3個月。
 

退化性關節炎，除關節內軟骨磨損外，關節外韌帶組織也會損傷鬆弛，因此，葡萄糖增生關節內及關節外注射，可以改善關節外韌帶，及促進關節內軟骨的修復再生。一般每月注射一次，療程約3-6個月。
 

手腕尺側(小指側)的疼痛，屬於手腕三角纖維軟骨損傷後造成的疼痛徵候群，可使用葡萄糖增生注射。
 

頑固的下背痛，屬於小面關節不穩定或輕微脊椎滑脫的狀況，也可使用葡萄糖增生注射。
 

板機指、媽媽手也有宣稱有療效的，但不可使用在已經卡住的板機指和正在發炎的媽媽手。(療效上，筆者存疑)
 

真正的腕隧道徵候群，不適用葡萄糖增生療法，但手肘橈骨頭處環狀韌帶的損傷，會產生激痛點及牽涉痛，其症狀會類似腕隧道症候群的症狀(第1~3指的麻刺感)，此時可以使用葡萄糖注射療法來治療。
 

肩袖退化性部分破裂或未破裂造成的肩膀疼痛，可使用也可使用葡萄糖增生注射。但是完全破裂(全層破裂)不適用。

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淺談膝部退化性關節炎(Knee Osteoarthritis)

骨科醫師‧周聰哲

正常的膝關節，構造上由三塊硬骨頭(股骨、脛骨、髕骨)及有三個關節面組成(內、外側股骨-脛骨關節面和臏骨-股骨關節面)，關節面上有軟骨覆蓋，提供關節負重受力的時的緩衝。膝關節囊是人體最大的關節囊；囊外除了包圍的肌肉肌腱外，內外側各有一條側韌帶；關節囊內則有前十字韌帶，後十字韌帶、內外側各一的半月軟骨和膕肌腱。關節囊能分泌粘性淺黃色之關節液(富含玻尿酸)，為關節軟骨之營養來源與關節面之潤滑作用。

‧膝關節模型‧

『退化性關節炎』就是因退化所造成的關節發炎，而所謂的『退化』指的是使用磨損消耗老化的過程。關節只要使用就會磨損老化，但也會再生；年輕的時候，磨損與再生是平衡的，但進入老化階段，關節液分泌下降，身體合成軟骨所需的葡萄糖胺、軟骨素的能力也開始變差，關節軟骨磨損也得不到補充，受力較高的關節面，會有邊緣骨刺應力生成，關節開始變形，關節附近軟組織因力學平衡改變而受到傷害。關節的磨損老化會造成關節的變形與局部的發炎，進一步影響關節附近肌肉與軟組織(韌帶)的腫脹、疼痛、無力或酸軟。膝部是人體負重與使用最平凡的關節，所以發生退化性關節炎的機率也較多，也最容易影響到日常的生活。